妊娠期肾结石的处理｜美国医学多学科指南解读

前言

现就美国密歇根大学医学院泌尿科Matthew S. Lee教授牵头的美国泌尿外科相关专家组发表在2021年12月22日的Frontiers in Surgery有关妊娠期肾结石多学科治疗指南做一解读。  

妊娠期肾结石的处理给泌尿科医生带来很多困扰，多因不熟悉最佳诊断治疗方法而担心胎儿有受到伤害的风险。有鉴于此，该专家组制定了多学科循证指南，以规范对出现腰痛和怀疑肾结石的产科患者的处理。

肾结石是最常见的非产科住院疾患。发生率1：200到1：1500，导致胎儿和母亲出现的并发症包括：流产、早产、感染性并发症、肾脏丢失，甚至胎儿死亡。因对母亲和胎儿潜在负面影响及对诉讼的恐惧，孕期肾结石的处理可能造成泌尿科医生的焦虑。

在妊娠期，肾小球滤过率会出现生理性增加，并且1, 25-二羟基维生素D水平也会升高。这两个因素导致高钙尿症，使引流的输尿管支架或经皮肾造瘘管快速结壳，需要频繁更换和反复麻醉，给母亲和胎儿带来误吸、低血压和早产的风险。泌尿科医生对早期输尿管镜治疗越来越感兴趣，这将避免导管留置和重复麻醉暴露的风险。

肾膀胱超声 (RBUS) 是妊娠期结石首选的诊断方式。但是在妊娠期可出现因黄体酮诱导的平滑肌松弛与妊娠子宫压迫输尿管导致的继发性生理性肾积水，这会降低RBUS的诊断效果。虽然腹部/骨盆的非对比计算机断层扫描 (NC-CT) 是诊断泌尿系结石的金标准，可以在妊娠期间安全实施，但出于法律诉讼的担忧，泌尿科医生担心辐射而不轻易使用此类检查。因此，妊娠期肾结石的诊断很困难。在我们机构中，对患有急性腰痛和疑似肾绞痛产科患者，如何诊断及处理成为急迫的任务。因此，一个多学科团队聚集在一起，旨在制定一套基于证据的综合指南，以指导泌尿科医生在妊娠期处理肾结石。

第1部分: 初步检查/成像  

推荐1： 疑似症状性肾结石的妊娠患者的处理应强调多学科参与，产科、影像及麻醉学科应早期介入。当患者就诊时泌尿外科及产科 (OB) 应首先介入。产科应对于是否预防深静脉血栓形成 (DVT) 提出建议。临床原则。

推荐2： 初步评估应包括患者病史、相关产科及妊娠史、体检、尿液分析尿培养、基础生化检查、全血细胞计数。根据产前检查的胎龄确定是否行胎儿监护。临床原则。

推荐3： 肾膀胱超声（RBUS）对于疑似梗阻绞痛肾结石者是首选成像方式，高质量报告内容包括对肾脏输尿管膀胱的指标和评价。经阴道超声对于输尿管远端结石成像更准确。强烈推荐，证据强度A。

推荐4： 诊断仍不明确或患者临床状况发生变化需要进一步治疗者，影像学检查为二线选择。在临床危急情况下 (发热、低血压或症状严重需干预)，可行低剂量非增强CT检查。强烈建议，证据强度A。在非危急情况下，重复RBUS，非对比MRI HASTE或非增强CT (NC-CT) 应作为第二选项。就风险和收益而言，具体成像方式选择应与患者共同决策。在妊娠期的放射性暴露，应征求放射学科的建议 (如果有) ，告知患者可能的临床收益及风险信息。有条件的建议，证据强度C。

第二部分: 干预  

推荐5：如果病人的症状可以用止痛药治疗且没有合并复杂的因素，通过水化和镇痛治疗是合适的。药物疗法相对较为安全。治疗失败者应该与泌尿外科医生讨论是否行输尿管镜处理。强烈推荐，证据强度B。

推荐6：如考虑梗阻性结石导致的脓毒败血症，无论任何胎龄，推荐急诊输尿管支架置入泌尿道集合系统减压。与经皮肾造瘘（PCN）相比，支架置入术对于病人和胎儿更安全。经皮肾造瘘需要俯卧位 (开放气道并进行胎儿监护较为困难)。此外，由于妊娠子宫的变化及在孕酮作用下胃壁运动，食管括约肌张力异常，导致患者误吸的风险增大。推荐一线支架置入而不是PCN引流。专家意见。

支架置入时，应由产科医生行术中胎儿监测，并在麻醉产科及新生儿科的监测下完成。临床原则。

对于既往有泌尿道重建的患者 (如回肠导管、新膀胱、移植肾)，或结石大到足以需要经皮肾镜取石术处理者，经皮肾造瘘应作为一线治疗措施。

当尝试行输尿管支架置入术及PCN支架置入时，应告知患者在术中可能需要X射线引导。如果病人拒绝接受x线透视，超声引导下PCN是一种选项。专家意见。

产科医生将确定是否行术中胎儿监测。产科术前与患者交待可能的急诊剖宫产知情同意及手术同意书，安排生产的器械，通知新生儿重症监护病房。专家意见。

推荐7：放置输尿管支架管应每4周更换一次，直到结石得到最终治疗。强烈推荐，证据强度C。

推荐8：如果保守治疗无效，在非复杂的情况下（体温>38℃、有泌尿道重建手术者、血流动力学不稳定、移植肾、肾功能不全等），输尿管镜激光碎石术应作为一线治疗。强烈推荐，证据强度B。

推荐9：输尿管镜治疗在妊娠晚期（妊娠晚期为28-40周）可能导致早产率增高，但作为一种治疗选择不应排除在外。在实施之前征得病人同意，由泌尿外科和产科等多学科讨论。而妊娠32周后，随着妊娠进展，对胎儿的影响会下降。通过与新生儿科咨询，可以使用促进胎肺成熟的倍他米松及用于胎儿神经保护的硫酸镁。适度推荐，证据强度B。

推荐10：如果指征明确，腰椎麻醉 (脊髓、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉)优于全麻。因产科病人妊娠生理变化，全麻可能会增加误吸和气道管理困难的发生率，且全麻会增加胎儿对麻醉剂和药物的暴露。但这些并不排除必要时全身麻醉的使用，因为没有明确的证据表明全麻对胎儿的危险性更大。使用全麻时应对气道管理和误吸做出预案。中等建议，证据强度B。

推荐11：泌尿科外和产科医生应对出院回家的留置输尿管支架/肾造瘘的结石未处理患者进行随访。输尿管镜治疗是最终解决方案。专家意见。

热点问题讨论

第一部分：初步检查/成像指南  

1、肾膀胱超声（RBUS）

RBUS是妊娠患者首选，具有无创、无辐射等优点，是临床广泛使用成本效益佳的一线成像方式，对于妊娠结石患者敏感性34-95%，特异性34%。无法鉴别肾积水是梗阻性尿路结石导致还是生理性的。因为在高达90%的妊娠中可出现生理肾盂积水。

通过RBUS多普勒功能可观察到膀胱内有无输尿管尿液喷射及计算阻力指数 (RI) 。为防止假阳性，输尿管尿液喷射最好在患者充分饮水（水化）后评估，在健侧卧位时检查。单侧无输尿管喷射的敏感性高达100%，而特异性为91%。梗阻后6小时RI >0.70提示急性梗阻（敏感性45%，特异性91%），妊娠期生理性肾积水一般不明显。怀疑远端输尿管结石经阴道超声成像更为敏感。

2、CT及二线影像学检查

因为射线暴露产生不良反应的风险非常低，美国放射学会 (ACR) 和美国妇产科学会(ACOG) 对于妊娠早期三个月患者，如有临床需要，支持使用腹部/盆腔低剂量CT检查。在临床肾脏绞痛诊断仍不确定时，CT可作为诊断性检查。在检查中遵循尽可能低水平 (ALARA) 电离辐射原则，因有研究表明射线暴露理论上有致畸、认知障碍等相关胎儿损害。而在腹部CT成像的剂量风险非常低。普通辐射剂量的腹部CT成像 (<50 mGy) 未见相关胎儿伤害病例。基于动物实验数据、核事件的幸存者和癌症患者的估计，剂量为20 mGy可增加0.8%肿瘤风险。

非增强CT有较高的敏感性和特异性。CT上显示的结石在输尿管镜检查中多可以印证。妊娠患者CT检查的原则：用较低辐射获取高的诊断率。

如果病人临床状况为非危急（即无感染性休克或肾功能衰竭），可提供多次RBUS，如测量输尿管尿液喷射、RI和经阴道方法可提高诊断率。但这项建议是基于部分专家意见，缺乏高质量的数据的支持。

磁共振成像 (MRI) 无电离辐射，在无造影剂对比的情况下进行评估泌尿道梗阻。对于集合系统扩张和肾周积水具有高度特异性。显示结石的敏感性较差，与CT相比只有50% 。MRI无法在紧急情况下应用 (因更长的扫描时间和等待时间)， 理论上在共振成像时组织加热可能导致胎儿的听力损失，然而，临床没有数据提示MRI引起明显的温度变化会造成胎儿损害。组织加热会随着射频脉冲距离的增加而减小。有鉴于理论上的风险，国际非电离委员会辐射防护 (ICNIRP) 不建议孕早期行MRI检查。

尽管电离辐射对胎儿损害不确定，但单次非增强CT剂量很小，对胎儿的损害非常低。因此，美国放射学会 (ACR) 和美国妇产科学会(ACOG) 对于妊娠早期三个月推荐行非增强腹盆腔CT。在病人临床状况恶化的情况下诊断仍未明确时，推荐非增强腹盆腔CT。

讨论第二部分: 干预  

1、尝试性自发排石

据估计，50-80%的结石会在妊娠期自发排出。因此，保守治疗只需控制症状，这是一个合理的选择。α-1受体阻滞剂是B类药物，妊娠期间应用是安全的。患者治疗期间应随访，以确保结石自发排出。如果保守治疗失败，确定性的治疗 “如输尿管镜”得以应用，其目的是预防梗阻导致的肾单位长期损害。

2、麻醉管理

ACOG委员会对于孕期手术麻醉意见认为：“全身麻醉时，没有证据表明麻醉剂会造成胎儿畸形或胎儿机体受损 ”。全身和区域 (脊髓、硬膜外和脊髓-硬膜外联合)麻醉可以在妊娠期间安全实施。因生理上呼吸、胃肠系统的变化会增加气道管理困难和吸入风险，多数情况下，妊娠期支架置入首选区域麻醉。

麻醉技 术的选择因人而异，对于妊娠生理变化要考虑到全麻与区域麻醉的风险及收益 。 产科患者继发于气道改变，如毛细血管充血、组织脆性及氧耗增加，肺功能容量下降及呼吸暂停后的氧饱和度快速下降，乳房增大，可使喉镜下气道插管风险增加。 妊娠期胃肠道改变，如食管下段括约肌张力减低，食管蠕动和肠道运输的张力减慢等会增加消化道液误吸入肺的风险。 基于动物实验显示全身麻醉对于动物胎儿大脑神经毒性，区域麻醉技术可减少胎儿接触全身麻醉剂 。 

保持血流动力学和氧合功能贯穿于整个麻醉过程。避免低血压、缺氧、高碳酸血症和低碳酸血症，母体缺氧导致子宫胎盘功能不全可引起胎儿低氧血症、酸中毒和窘迫。产妇通气应维持在正常范围PaCO 2 （30 ~ 32 mmHg），以避免子宫动脉血管收缩和胎儿酸中毒。根据需要使用血管升压药，苯肾上腺素是最常用的治疗低血压药物。

挥发性麻醉剂可降低子宫活动，但没有数据表明可预防妊娠期手术及术后早产的风险，因此术后产科医生应进行胎心率监测。

在紧急情况下，PCN可能是一个更好的选择。 其理由是: 输尿管支架置入术需在区域麻醉或全身麻醉下进行，局麻下PCN可以避免区域麻醉或全身麻醉引起的全身和血流动力学改变。 在发生感染性休克时，区域麻醉可引起血压急剧下降，而且感染性休克是区域麻醉的禁忌证，对于存在脓毒败血症妊娠早期患者，局部麻醉+镇静PCN放置造瘘管更可取。

在妊娠前三个月后放置PCN也存在问题。 首先，患者误吸入风险可能增加，麻醉师宁愿选择全身麻醉而不是局部麻醉+镇静。 其二，俯卧位可能将压力传递到增大子宫及血管床，导致子宫灌注减少，胎盘灌注减少和母体低血压。 第三，俯卧位胎儿监测困难。 因此建议对产科患者和胎儿更安全的输尿管支架置入术。 如果必须在紧急情况下行PCN，腹垫放置需仔细，确保腹部不是平放在手术台上。 也可采取半俯卧/斜卧位。

3、集合系统减压: 输尿管支架置入术与经皮肾造瘘管置入术比较

输尿管支架和经皮肾造瘘管放置均有较好的结局，目前还没有高质量文献显示某种方式优于另一种方式。 但有研究显示接受输尿管镜或输尿管支架置入术的患者早产率高于PCN。

其他考虑包括干预方式对生活质量的影响。 输尿管支架与疼痛、支架管结垢、泌尿道感染、膀胱刺激相关。 PCN造瘘管也与疼痛、感染、导管移位、碎片阻塞导管和出血相关。 有研究显示，一半接受PCN的妇女造瘘管因碎片/导管移位所致堵塞必须进行换管。 PCN造瘘管的优点是可通过超声引导而不是X线透视下放置，从而减少射线的暴露。

无论何种支架或造瘘管型，由于妊娠期滤过增多导致高尿酸尿和高钙尿，妊娠期导管结垢发生率较高，随访非常必要，建议每4周更换输尿管支架/PCN造瘘管一次，直到结石处理完毕。

4、早期输尿管镜的作用

随着内镜和激光技术的进步，泌尿道的任何部位都可以接受输尿管镜治疗。 妊娠期输尿管自然扩张也有利于治疗。 如前所述，引流管容易造成泌尿道感染和支架管结垢，需要定期更换。 因此为输尿管镜检查及一期治疗提供了潜在的理论基础，一期治疗可以减少患者及胎儿对麻醉剂的暴露，也减少了导管相关性感染的发生率。

多项研究表明，妊娠期输尿管镜治疗并发症发生率与非产科患者相当。  

美国妇产科学会(ACOG)建议： 由于妊娠晚期三个月时手术干预的早产发生率较高，如果可能，建议在妊娠中期三个月时行干预措施。 但这个建议是从普通外科文献推断 (急腹症手术) 而来，并且这些研究中没有包括腔内泌尿外科手术。

5、多学科手术干预

妊娠期任何手术干预时采取多学科的评估至关重要。 在我们的机构，产科病人的急诊输尿管支架置入（在产科和新生儿科咨询后确定) 是在妇女儿童医院进行，这是考虑新生儿重症监护室和产科急诊剖宫产的便利。 在麻醉诱导过程中确保必要的药物、外科条件及复苏设备。 在手术过程中持续胎儿监测是必要的，并随时做好剖宫产准备。 如RBUS显示肾盂积水，未能显示梗阻结石时，泌尿科医生可能会纠结是否行NC-CT。 基于证据的指南证明NC-CT是安全的，当诊断不确定时可以使用。 在梗阻性脓毒症时，建议使用输尿管支架置入作为首选的一线干预措 施。 最后，产科及多学科应用专业知识处理泌尿道结石至关重要。 本指南可根据当地医疗条件选择实施。

注：可复制下方链接或点击文末阅读原文查看参考文献

https://image.ysxxlm.cn/ysxxlm/Uploads/20220311/30939c432d16455330ed57e1104e5e5f.pdf

译者简介  

张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。

中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家、人社厅劳动能力鉴定专家库成员。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。

编辑：王靖

审核：王欣

终审：郭涛

声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！

本文由“健康号”用户上传、授权发布，以上内容（含文字、图片、视频）不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台，仅提供信息存储服务，如有转载、侵权等任何问题，请联系健康界（jkh@hmkx.cn）处理。

相关知识

妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理——国际妇产科联盟指南(上) 中华医学会围产医学分会
2021年妊娠期糖尿病相关诊疗指南解读
2021ACOG妊娠期肥胖管理指南 中华医学会围产医学分会
昆士兰卫生组织《妊娠期糖尿病指南（2021年版）》要点解读
ACOG 妊娠期肥胖指南解读（No.230），主任带你划重点！
《孕前和孕期保健指南》解读
妊娠早期流产的药物处理（临床指南）
妊娠期的补钙指南
最新指南｜母胎医学会（SMFM）关于妊娠期乙型肝炎的指导及建议
2022 指南更新要点总结：妊娠期高血糖管理，8问8 答解答临床争议问题｜联合国糖尿病日

网址: 妊娠期肾结石的处理｜美国医学多学科指南解读 https://www.trfsz.com/newsview195483.html