产科麻醉并发症及处理

低血压   

足月产妇处于仰卧位时会出现血压下降、心动过速及股静脉压升高，这是由于妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回流降低及心排血量降低所致，也被称作“ 仰卧位低血压综合征 ”。 许多麻醉药及椎管内麻醉产生的交感神经抑制作用可导致血管扩张，进一步降低静脉回流，加重低血压。 低血压的发生率和严重程度取决于阻滞平面的高低、产妇的体位以及是否采取了预防性措施 。如果发现和处理及时，产妇的一过性低血压与产妇和胎儿的死亡无关。  

孕妇出现低血压后，麻醉医生应及时扩容、改变体位，必要时给予 血管加压药 。 

1、扩容  对剖宫产产妇在区域麻醉前可输入达10ml/kg的晶体液，以增加血管内容量。含糖液不应用于扩容，可能导致产妇和胎儿高血糖症，随之产后发生新生儿低血糖。 在新生儿酸碱状态方面使用乳酸林格液和0.9%的氯化钠似乎并无差别 。然而一些人更喜欢用胶体液预扩容，因为其血管内半衰期更长。使用胶体也存在风险，少数患者可能出现过敏反应，瘙痒发生率升高。  

2、变化体位  腰麻下行剖宫产的产妇可能由于交感神经阻断和静脉回流下降而经历低血压，尤其同时存在下腔静脉压迫时。 预防主动脉腔静脉压迫很重要，向左侧倾斜手术台15°~30°，或者右臀下放置楔形物会缓解大多数孕妇的主动脉腔静脉压迫 。但是这些做法不一定绝对有效，麻醉医生必须高度关注孕妇及胎儿的体征。  

3、使用血管加压药  仅凭静脉输液不足以预防腰麻后低血压，子宫左倾进一步降低了腰麻后低血压的发生率，在此基础上辅用预防性血管加压药取得了最好的效果。同时具有α和β作用的激动剂(如麻黄碱)使子宫胎盘血流得以更好的恢复。  

困难插管   

产科麻醉中呼吸道管理是一个非常重要的问题。 大多数麻醉相关性死亡是由于困难气道导致的低氧血症。最常见的呼吸不良事件是插管失败 。妊娠导致的体重增加、胸廓增大以及咽喉水肿等体格因素会增加气管内插管的难度。妊娠产妇插管失败的处理措施如图62-2。   

图62-2：孕妇插管失败的处理措施  

胃内容物反流与误吸   

妊娠期间胃功能受到机械性刺激与激素的双重影响，导致胃排空延长、酸性产物增加、胃食管反流发生率高，胃内容物反流进入咽喉部而可能发生误吸。 肺误吸是一种复杂的疾病，可导致化学性肺炎、细菌性肺炎或气道阻塞性肺不张 。胃内容物中的盐酸成分可对 支气管组织 造成最严重的损伤。  

1、禁食要求  美国麻醉医生学会产科麻醉分会指南推荐产妇可在分娩期间直至麻醉诱导前2小时内饮用适量的清亮液体。择期剖宫产的妇女进行麻醉或镇痛操作之前6~8小时不应摄入固体。  

2、预防用药  没有一种药物或食物被认为在预防误吸时更有效。 预防误吸的理想药物应当是快速起效、增加胃排空速度、增加胃pH值，而同时减少胃容量 。推荐应用非特异性抗酸剂、H2受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂。 静脉内给予 甲氧氯普安 可明显加快行择期剖宫产孕妇的胃排空。 昂丹司琼 是另一种常用于辅助预防误吸的止吐药。与甲氧氯普胺相比，给予4mg昂丹司琼的孕妇发生恶心呕吐更少且满意度更高。  

3、诊断  诊断肺误吸时常比较困难。对于那些有风险的患者应当保持高度警惕。最明显的体征应当是口咽部存在胃内容物，尤其在应用喉镜检查时可见。 患者可能发生心动过速、青紫、哮鸣、呼吸急促、低血压及呼吸困难。胸部X线检查的典型表现为 弥漫性片状浸润 ，患者表现出 肺泡-动脉氧张力梯度增加及吸氧后亦无改善的低PaO2 。  

4、处置方法  如果采用全麻， 应当进行环状软骨压迫下快速顺序诱导直至确认插管 。预吸氧的理想方法是使患者呼吸100%氧气或者按潮气量通气3分钟或者让易合作的患者 在新鲜气体流量为5L/min时进行8次深呼吸 ，最好让肥胖患者处于头高位。 诱导时使用 丙泊酚 是最佳选择。除非存在禁忌， 琥珀酰胆碱 因其快速起效及可创造良好的插管条件成为首选的肌松剂，至少需要0.6mg/kg的剂量才可进行插管。 如果禁忌使用琥珀酰胆碱时，应用罗库溴铵＞0.6mg/kg作为替代 。 

5、治疗  尽管采取了以上预防措施，误吸仍然会发生。如果患者发生中度至重度的误吸，或误吸了固体，应当 立即应用带套囊的气管内导管进行插管 。 插管后，建议重复进行吸引以移除颗粒性物质 。不再推荐进行支气管肺泡灌洗，因其可加压使颗粒物质深入肺内部且可进一步损伤肺组织。患者应当在足够的吸入氧浓度下进行至少8h的机械通气。 如果病情需要可采用持续气道正压通气。 不再推荐常规给予抗生素及类固醇进行治疗。 持续监护患者的动脉血气、胸部X线及临床状态。    

椎管内麻醉剖宫产的神经并发症   区域麻醉导致神经损伤的危险因素包括神经缺血(推测与应用血管收缩药或患者长时间低血压有关)，放置穿刺针或导管时损伤神经，感染，局麻药的选择。另外，患者术中体位摆放不当、手术敷料包扎过紧及手术创伤造成的神经损伤也常常被归咎于区域麻醉。  引起神经并发症的影响因素包括以下几点:  

1、局麻药  虽然大多数临床浓度与剂量的局麻药不损伤神经，但是长期接触、大剂量及/或高浓度的局麻药可造成永久性神经损伤。局麻药神经毒性的差异取决于pKa、脂溶性、蛋白结合率。局麻药浓度越高、脊神经接触药物时间越长则局麻药的毒性反应越强。 注射速度对于局麻药浓度也有很大影响，推注速度越快则药物在脑脊液中形成涡流而易于被更快地稀释。先前已存在的神经状况可使患者更易受到局麻药的毒性作用影响。  

2、神经缺血  如果合并血管解剖变异、硬膜外血管破裂出血、注药压力增高，可能造成麻醉后下胸段和腰段脊髓缺血坏死。 硬膜外血流可受肾上腺素的影响，应用含有肾上腺素的局麻药理论上可导致外周血管缺血， 因其造成脊髓前动脉及节段性动脉持续收缩，而出现相应节段的脊髓血流中断或血栓形成，脊髓缺血缺氧 ，尤其可见于患有微血管疾病的患者。 另外，神经元长时间接触高浓度的局麻药可以引起神经元血流减少，如果加入肾上腺素可进一步延长脊神经与局麻药的接触时间而加剧血流障碍。扩大的血肿也可造成神经缺血，神经受压的严重性取决于血肿的体积。  

3、麻醉操作  麻醉操作可导致对脊髓或脊神经的机械性损伤。硬膜外穿刺操作不当时，穿刺针可损伤脊髓或脊神经，并可形成 脊髓内或椎管内血肿 。 穿刺针如刺穿硬膜外血管则可导致硬膜外腔血肿，注射气体过多则导致气肿，均可压迫神经。腰穿针可能触及马尾神经，出现一过性麻木或放电样感觉，对神经的损伤较轻微，临床较多见而极少出现后遗症。  

4、既往病史  妊娠前已患有糖尿病的孕妇可能已合并有外周神经损害，进行区域麻醉可能加剧已有的神经损害。患有腰椎椎管狭窄、腰椎椎间盘突出和黄韧带肥厚的孕妇，如长时间处于截石位可造成对脊神经的压迫或牵拉，使神经外膜及其营养血管血流中断造成神经营养性退变，重者可导致神经纤维肿胀。 此类孕妇对局麻药的毒性作用及血管收缩药导致的神经缺血更加敏感。 

应用更低浓度或更少量的局麻药可减小局麻药毒性反应的风险 。 在妊娠晚期巨大而坚硬的胎头持续压迫腰骶神经干，脊柱的过度前屈可导致过度牵拉或压迫脊神经根，耻骨联合分离，坐骨神经受压等。 在产前产妇可能仅表现为 下肢轻微麻木或无症状 ，但是此时已经存在神经损伤的潜在基础，进行区域麻醉可能加剧神经损伤，表现为闭孔神经综合征、股神经痛、阴部神经和生殖股神经剧痛。  

椎管内麻醉剖宫产的神经并发症临床表现包括以下几点:  

1、神经根或神经干损伤  神经受到局麻药直接毒性、穿刺针损伤、压迫、牵拉、缺血及完全横断的伤害。穿刺针的直接创伤可导致严重的神经损伤，尤其是当穿刺针刺穿神经束膜进入神经束。 穿刺针针尖或硬膜外导管刺激神经时患者多描述为一过性麻木感，而如果刺入脊髓、神经根或神经干内则患者表现为剧烈的神经疼痛。麻醉后患者可出现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。 腰椎管狭窄或胎头压迫所导致的神经根或神经干损伤，多表现为一支或多支脊神经、或某神经干的功能障碍，表现为一侧下肢麻木、感觉迟钝或无力、股神经痛、耻骨联合痛、会阴部痛等。 

机械性损伤 可表现为一支或数支脊神经支配区域感觉缺失，单侧或双侧下肢肌肉运动异常，严重时可表现为双侧横断性截瘫等。  

2、短暂神经综合征 局麻药及其他化学性毒性损害的表现主要有短暂神经综合征(TNS)，应用各种局麻药时均可见，骶尾部可能是对局麻药比较敏感的部位，脊髓背根神经元兴奋引起肌肉痉挛， 在接受腰麻后4~5小时腰背部可出现中度或剧烈的疼痛，放射向臀部和小腿，也可伴随有感觉异常 ，但无明显运动和反射异常，一般7天内均可恢复，不遗留感觉运动障碍。  

3、马尾综合征  马尾综合征(CES)表现为低位脊神经根损伤的症状，可出现直肠、膀胱功能障碍，会阴部感觉异常及下肢运动麻痹等。  

椎管内麻醉的其他并发症   

1、硬脊膜穿刺后头痛(PDPH)  PDPH病因是复杂的，最常见的原因是脑脊液从刺破的硬脊膜不断流出造成脑脊液的压力降低所致;另一个原因可能为 颅内血管扩张 。 其典型症状为由平卧位转为坐位或直立位时出现剧烈头疼，尤其在咳嗽或突然活动时疼痛加剧， 在平卧位时疼痛缓解 。PDPH可在穿刺后立即发生，也可发生在数日后，据统计，最常见是在穿刺48h内发生，大多数头疼在7d内即可自行缓解。  

2、全脊麻  全脊麻是罕见但非常严重的并发症，多由硬膜外麻醉的大剂量局麻药误入蛛网膜下腔所致，或 由于硬膜外导管移位误入蛛网膜下腔所致 。 临床表现为注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞，意识不清、双侧瞳孔扩大、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓甚至室性心律失常或心搏骤停等。 

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