慢性乙肝，是胖还是瘦好？

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个全球健康问题，影响约3.16亿人，全球患病率为4.1%。我国慢性乙肝仍有7000万以上（1） 脂肪肝至少影响全球25%的成年人群，并经常与慢性乙型肝炎共存。（2）然而，这两种常见肝脏疾病并存的临床意义仍存在争议。慢性乙肝是胖些好还是瘦些好？在本月的《肝脏病学》杂志上，香港中文大学的Grace Wong教授及其同事的一项系统回顾和荟萃分析揭示了这一领域的几个关键问题。

肝脂肪变性会增加肝细胞癌的风险吗？

作者从PubMed、EMBASE和Cochrane文库中确定了34项关于慢性乙型肝炎患者肝脂肪变性意义的研究，其中16项研究涉及肝细胞癌（HCC），8项研究涉及肝硬化，14项研究涉及晚期纤维化，6项研究涉及乙型肝炎表面抗原（HBsAg）血清清除率。 他们发现肝脂肪变性与HCC风险增加有关，合并比值比（OR）为1.59。也就是说合并脂肪肝的慢性乙肝，HCC危险性增加1.59倍。

肝脂肪变性会增加晚期纤维化和肝硬化的风险吗？

同样，肝脂肪变性与合并慢性乙肝肝硬化风险增加1.52倍相关。相比之下

观察到肝脂肪变性和晚期肝纤维化之间的差异（合并CHB，OR 1.08）。因为肝硬化是HCC最重要的危险因素，（4）肝硬化和HCC的平行趋势是可以理解的。在一项对来自2个三级中心的1089名慢性乙型肝炎患者的回顾性队列研究中，肝活检中脂肪性肝炎的存在与晚期纤维化、肝细胞癌和死亡的风险增加有关。（5） 在长期服用富马酸替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎的患者中，正常的体重指数和无糖尿病与肝硬化逆转的可能性更高。（6） 所有这些结果都支持了肝脏脂肪变性加重纤维化进展并阻碍慢性乙型肝炎患者的纤维化改善。

肝脂肪变性是否影响HBsAg血清清除率？

HBsAg血清清除率，定义为至少6个月内HBsAg在血清转化为抗HBs或不转化为抗体被认为是乙肝临床治愈。获得HBsAg血清清除率的慢性HBV感染患者预后良好，如果他们在HBsAg丢失时年轻且非肝硬化，则发生肝失代偿和HCC的风险最小。

有趣的是，该研究发现与HCC和肝硬化合并肝脂肪变性的风险增加不同，肝脂肪变性与HBsAg血清清除率转换的可能性更高相关。（图1），合并OR为2.22。也就是说慢性乙肝合并脂肪肝患者HBsAg血清清除率是单纯CHB转换的2.2倍。

肝脂肪变性与HBsAg血清清除率之间的关联机制尚不清楚。一个潜在的机制是肝细胞内脂肪的存在可以改变HBsAg在细胞质中的分布，这可能导致脂肪变性诱导的细胞凋亡、病毒复制的抑制和HBsAg的丢失。（8）

需注意脂肪肝诊断方法的不同

然而，由于可能过度解读，应谨慎解释当前研究的结果。（3） 首先，肝脏脂肪变性定义为任何代谢功能障碍相关的脂肪肝、脂肪肝和/或脂肪性肝炎，可以使用不同的模式（包括肝活检、瞬时弹性成像、超声、计算机断层扫描或磁共振成像）以不同的阈值进行诊断。这些方法对检测肝脂肪变性具有不同的敏感性，通常用于不同的患者环境。肝脏脂肪变性小于20%的患者超声诊断准确率通常较低，因此轻度脂肪变性患者可能会被忽略。

肝活检仅在少数慢性乙型肝炎患者人群中进行。此外，单纯性脂肪变性和脂肪性肝炎在病理生理学、诊断、治疗和预后方面有显著差异。因此，单纯脂肪变性和脂肪性肝炎对慢性乙型肝炎患者的临床结局有不同的影响。

作者提醒：不能过度解读脂肪肝对HBsAg血清清除率高于非脂肪肝患者，毕竟慢性乙肝合并脂肪肝是不利病人的严重肝脏不良事件，肝硬化肝癌。

- 参考文献 -

1. G. B. D. Hepatitis B Collaborators. Global, regional, and national burden of hepatitis B, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022;7:796-829.

2. Yip TC, Vilar-Gomez E, Petta S, Yilmaz Y, Wong GL, Adams LA, de Ledinghen V, et al.Geographical similarity and differences in the burden and genetic predisposition of NAFLD. Hepatology 2022.

3. Mao X, Cheung KS, Peng C, Mak LY, Cheng HM, Fung J, Peleg N, et al. Steatosis, HBVrelated hepatocellular carcinoma, cirrhosis & HBsAg seroclearance: a systematic review and metaanalysis. Hepatology 2022.

4. Yip TC, Chan HL, Tse YK, Lam KL, Lui GC, Wong VW, Wong GL. On-Treatment

Improvement of MELD Score Reduces Death and Hepatic Events in Patients With Hepatitis BRelated Cirrhosis. Am J Gastroenterol 2018;113:1629-1638.

5. Choi HSJ, Brouwer WP, Zanjir WMR, de Man RA, Feld JJ, Hansen BE, Janssen HLA, et al. Nonalcoholic Steatohepatitis Is Associated With Liver-Related Outcomes and All-Cause Mortality in Chronic Hepatitis B. Hepatology 2020;71:539-548.

6. Marcellin P, Gane E, Buti M, Afdhal N, Sievert W, Jacobson IM, Washington MK, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet 2013;381:468-475.

7. Yip TC, Wong GL, Chan HL, Tse YK, Lam KL, Lui GC, Wong VW. HBsAg seroclearance further reduces hepatocellular carcinoma risk after complete viral suppression with nucleos(t)ide analogues. J Hepatol 2019;70:361-370.

8. Chu CM, Lin DY, Liaw YF. Clinical and virological characteristics post HBsAg seroclearance in hepatitis B virus carriers with hepatic steatosis versus those without. Dig Dis Sci 2013;58:275-281.

9. Yip TC, Wong VW, Chan HL, Tse YK, Kong AP, Lam KL, Lui GC, et al. Effects of Diabetes and Glycemic Control on Risk of Hepatocellular Carcinoma After Seroclearance of Hepatitis B Surface Antigen. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:765-773 e762.

10. Wong VW, Chitturi S, Wong GL, Yu J, Chan HL, Farrell GC. Pathogenesis and novel treatment options for non-alcoholic steatohepatitis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1:56-67

来源：老谭说肝病

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