免疫与疫苗基础知识

                       
一、免疫学基础概念
    1.抗原
    凡是能刺激机体免疫系统，使之产生抗体或致敏免疫活性细胞（淋巴细胞），并能与之发生特异性结合的物质统称为抗原。
    疫苗就是利用病原微生物或其有效成分，经人工减毒、灭活或人工合成的方法制成，是一种重要的医用抗原。

    免疫与疫苗基础知识

     2.抗体
       由抗原刺激机体免疫系统后产生能与抗原发生特异性结合的物质，称为抗体。主要是丙种球蛋白，也有些抗体属于甲种球蛋白或乙种球蛋白。
      1964年WHO将具有抗体活性和化学结构与抗体相似的球蛋白，均称为免疫球蛋白（Ig）。Ig是化学结构上的概念，而抗体是生物学功能上的概念。所有抗体都是Ig，但并非所有Ig都是抗体人体的免疫球蛋白主要有五类：IgM、IgA、IgG、IgD、IgE。

     3.免疫
      免疫（Immune）是从拉丁文衍化而来，原意是指“免除赋税”。在微生物学或医学中是指对疫病的抵抗力。即对传染病的不感染状态。

     3.1 免疫的分类：
    （1）按其产生方式分为先天性免疫和获得性免疫。
    （2）按其作用机理分为体液免疫和细胞免疫。
    （3）从临床角度分为正常免疫和异常免疫（免疫病理）。
    （4）从针对抗原性可分为非特异性免疫和特异性免疫。

     二、疫苗

    （一）定义
      WHO把自动免疫制剂统称为“疫苗（Vaccine）”。 疫苗是指针对疾病的病原微生物或其蛋白质（多肽、肽）、多糖或核酸，以单体或通过载体经预防接种进入人体后，能诱导产生特异性体液免疫和细胞免疫，从而使机体获得预防该疾病的免疫力。

                 （1）按性质划分：灭活疫苗、减毒活疫苗，重组基因疫苗。                                       （2）按剂型划分：液体疫苗（DPT）、冻干疫苗（冻干BCG）。
     （3）按成分划分：普通疫苗，提纯疫苗。
     （4）按品种划分：单价疫苗，多价疫苗。
     （5）按含吸附剂划分：吸附疫苗（DPT），非吸附疫苗（MV）。
     （6）接使用方法划分：注射、口服、划痕、喷雾用。
     （7）按《疫苗流通和预防接种管理条例》划分：第一类疫苗（免费）、第二类疫苗（自费）。

       （二）疫苗基本分类

           1.减毒活疫苗
           由活病毒或细菌减毒而制备。保留了病毒或细菌的复制生长能力和免疫原性，但不致病。
           注射使用时不得使用碘酒进行皮肤消毒；服用时不得使用热水送服。
           开启后必须在半小时内使用
           包括：卡介苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、风疹疫苗、水痘疫苗、乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗等。

            优点：
              1.接种剂量小、针次少、免疫效果持久，可产生全身免疫和局部免疫
            2.除注射接种外，可采取自然感染的途径（如口 服、喷雾等）进行免疫
             缺点：
             1.不稳定、不易储运，易受光、热影响
             2.所有可干扰病原微生物在体内繁殖的因素都可引起免疫失败（如循环抗体、免疫球蛋白）
             3.易受不利因子污染
             4.在体内有毒力返祖的潜在危险（如疫苗相关性麻痹型脊灰，VAPP、VDPV）
             5.对免疫缺陷患者或正接受免疫抑制剂治疗者可引起严重或致命的反应
 

           2.灭活疫苗
           是先对病毒或细菌培养，然后用加热或化学剂（常为****）将其灭活。
           既可由整个病毒或细菌组成，也可由它们的片段或某些成分组成（如流感裂解亚单位疫苗）
           开启后必须在一小时内使用
           包括：白百破疫苗、流感疫苗、狂犬病疫苗、甲肝灭活疫苗、乙脑灭活疫苗等。

            优点：
            1.性质稳定、易于保存和运输
            2.产生免疫反应不受循环抗体等影响
            3.安全性好，可杀灭任何可能污染的生物因子
            缺点：
            1.需多次接种，且要进行加强免疫
            2.产生免疫效果的维持时间短
            3.只产生全身免疫，无局部免疫
            4.只能通过注射方式接种

        3.多糖疫苗
           由构成某些细菌表膜的糖分子组成的灭活亚单位疫苗。
            单纯的多糖疫苗不能在2岁以下儿童中产生良好的免疫应答，因其免疫系统未发育成熟。而结合载体的多糖疫苗则可在婴儿中使用和进行多次接种产生抗体“增强”反应。
           单纯多糖疫苗包括A群流脑多糖疫苗、A+C群流脑多糖疫苗、肺炎双球菌多糖疫苗等；目前使用的结合疫苗有Hib疫苗。

           4.重组疫苗
           在基因水平上制备的疫苗，根据制备原理的不同，可分为以下几种：
           1.基因工程疫苗：乙肝疫苗
           2.基因重组疫苗：轮状病毒疫苗
           3.转基因植物疫苗：
           4.DNA疫苗：
 (三)国家和本省规划使用疫苗介绍
　　    1. 卡介苗：
　　   目前应用的为皮内注射减毒活疫苗。
           免疫策略：出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童（ PPD试验后48～72小时局部硬结在5mm以下者为阴性）。
　     疫苗接种反应：接种后2周左右，局部可出现红肿，可随后化脓、破溃，8～12周结痂。
　　 禁忌：患湿疹或其他皮肤病、患结核病及符合疫苗一般禁忌证者。

 　　    2.脊髓灰质炎疫苗　　
           目前应用的为口服脊髓灰质炎减毒活
   疫苗（OPV）。

　　  免疫策略：

　　 ①常规免疫：初免由2月龄儿童开始服
   食，连续服用3剂疫苗，各剂次间隔≥28天；4周岁时再服食1次作为加强免疫。
　　 ②强化免疫：按上级规定，在一定范围、在同一时间，对规定年龄组人群统一
   投服疫苗。
     接种反应：只有极少数婴幼儿服用脊髓灰质炎疫苗后发生一过性腹泻，可不治自愈。
　　

　　 禁忌：对乳制品过敏、腹泻（1日大便超过4次）及符合疫苗一般禁忌证者。

　　 注意事项：
　　 1.本疫苗只供口服。 因人奶中可能含有抗体，服苗前后半小时内不得喂奶。
　　 2.由于疫苗为活疫苗，故应用凉开水喂服，切勿加入热开水或热的食物中服用。
　      3.偶尔超剂量多剂次服苗对人体无害。
          4.强化免疫时对新生儿也要求服食，虽然血清抗体阳转率不高，但对提高今后的抗体水平有利。
          5.早产儿可以服食。

　　    3.麻疹疫苗：
　　  目前应用的为皮下注射减毒活疫苗，系由麻疹病毒减毒株接种鸡胚培养制成。
            免疫策略：初免年龄为8个月龄的儿童，18～24月龄再注射1针作为复种。
　　  疫苗接种反应：注射麻疹疫苗后局部一般无反应，在6—10天时少数人可能发热，偶有散在皮疹和卡他症状，持续时间短。
　　  禁忌：有过敏史（特别是有鸡蛋过敏史）者及符合疫苗一般禁忌证者。

　　 　　    4.百白破疫苗：
　　  目前应用的为肌内注射灭活疫苗，有吸附全细胞百白破疫苗（旧）和吸附无细胞百白破疫苗（新）两种。
            免疫策略：初免由3月龄开始，连续接种3剂针，各剂次间隔≥28天；18～24月龄时再接种1针作为加强免疫。
　　  疫苗接种反应：注射后一般无不良反应，可有低热、局部红晕等。
　　  禁忌：有癫痫、惊厥史及其他神经系统疾病者及符合疫苗一般禁忌证者。

　　　　    5.乙肝疫苗：
　　    目前应用的为肌内注射基因工程疫苗,系由重组酵母表达的HBsAg制成。
            免疫策略：采用0、1、6月程序接种，第1针在出生后24小时内尽早接种。第1剂与第2剂间隔应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。
　　  疫苗接种反应：注射后一般无不良反应，个别可有低热、局部微痛等。
　　  禁忌：对酵母成分过敏者及符合疫苗一般禁忌证者。

　    注意事项：
　　  1.接种疫苗后无应答/低应答反应及对策
           原因：①疫苗                            
                             ②HBsAg阴性的HBV感染者
                             ③年龄与应答率关系明显
                             ④个人遗传因素(白细胞抗体HLA)
                             ⑤机体免疫状况(免疫缺陷)
                 对策：①增加接种针次与剂量，再接种1剂或3剂
                             ②更换乙肝疫苗的种类
         2. HBsAg 阳性母亲所生新生儿对策
              应在出生24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白，最好在12小时内，剂量≥100IU，同时在不同部位接种乙肝疫苗。
         3.早产儿的接种问题
               HBsAg阳性母亲所生早产儿在出生时应接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白； HBsAg阴性母亲所生早产儿在出生时可接种乙肝疫苗，但抗体阳转率较正常新生儿低。
                4.孕妇可以接种乙肝疫苗，HBV不会传递给胎儿。
                            

　    5.母乳喂养儿的接种问题
             对于HBsAg阳性母亲所生新生儿，在出生后12小时内接种乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

         6.乙肝疫苗持久性和加强免疫问题
              以前曾有不同意见，目前认为对初免成功者不需要加强免疫，其理由为：
             （1）初免成功后，实验证明乙肝疫苗的免疫持久性较好。
             （2）即使随着年龄增长，其抗-HBs下降到较低水平（用ELISA方法不能检测出抗-HBs ），但仍然存在免疫记忆，遇到乙肝病毒感染时仍可产生回忆反应。
             （3）存在细胞免疫反应，一旦感染乙肝病毒，同样存在特异性细胞免疫回忆反应。
             （4）婴儿接种乙肝疫苗后可以安全度过感染乙肝的高风险期（1～3岁）。
               因此，WHO、美国ACIP均建议，对接种乙肝疫苗有应答的人，不需要进行加强免疫。

　　    6.乙脑疫苗：
　　  目前应用的有皮下注射的乙脑减毒活疫苗和乙脑灭活疫苗两种。
            免疫策略：减毒活疫苗8月龄初免1剂，18～24月龄和6周岁各加强1剂；灭活疫苗8月龄初免2剂（间隔7～10天）， 18～24月龄和6周岁各加强1剂。
　　  疫苗接种反应：注射后一般无不良反应，个别可有局部反应和轻度全身症状。
　　  禁忌：对神经系统疾患及符合疫苗一般禁忌证者。

    1、免疫起始月龄
           制定原则：存在发病危险而又能对疫苗产生充分免疫应答能力的最小月（年）龄作为免疫初始月龄。
           起始月龄过小，免疫系统发育不完善，或受到来自母传抗体的干扰，导致免疫不成功；
            起始月龄过大，增加暴露于传染源的危险。
            一般规定，接种疫苗不允许早于免疫起始月龄。提前接种的疫苗，不作为免疫程序剂次，应按正规程序再接种1剂。

    2、接种剂量
           一般由疫苗的性质决定。
            接种剂量过小，不足以刺激免疫系统应答，不能产生有保护水平的抗体；
            接种剂量过大，超过机体免疫反应能力时会产生免疫耐受，使机体长期处于免疫抑制状态，不仅影响免疫效果，而且增加异常反应发生率和严重程度。
            尤其注意卡介苗，如过量后果很严重！！

    3、接种剂次
           灭活疫苗接种剂次多于减毒活疫苗。
           接种剂次过多，一方面造成疫苗浪费，另一方面增加儿童痛苦和增加疫苗接种不良发应发生率。
           如乙脑疫苗累计接种超过5针次和接种年龄超过7岁，不良反应发生率明显增加。

          4、接种间隔
           增加各剂次疫苗的间隔时间一般不降低疫苗的效果；减少各剂次疫苗的间隔时间则可干扰抗体的反应和降低保护作用。短于规定的最小时间间隔接种时，不作为1剂有效接种！
            尤其对于含有吸附剂的疫苗，长于规定间隔并不会降低最终的抗体水平。
             因此，中断的免疫程序无需重新开始接种或增加接种剂次。但是，间隔时间太长势必推迟产生保护性抗体的时间，所以必需在1周岁以内完成各针次的基础免疫。
           

          5、接种途径
           口服、皮下注射、肌肉注射较为常用。
           6、加强免疫
           迅速提高可能下降到保护水平以下的抗体滴度，使机体保持较高的抗体水平。
           减毒活疫苗一般不需要加强；灭活疫苗多需加强免疫。
           麻疹第2针并非“加强”，而是“复种”，是“保险起见”，对第1针无效果者提供一次补种机会。
                      

                (五)序贯免疫程序
           1、可使用全细胞白百破疫苗基础免疫，使用无细胞白百破加强免疫，有研究认为效果由于使用全细胞白百破加强免疫。
           2、乙脑灭活疫苗基础免疫后，可使用乙脑减毒活疫苗完成加强免疫的针次。
           3、流脑A+C与流脑A的序贯规则：
        （1）已接种过1剂流脑A者，接种流脑A+C与接种流脑A的时间间隔不得少于3个月；
        （2）已接种过2剂或2剂以上流脑A者，接种流脑A+C与接种流脑A最后1剂的时间间隔不得少于1年；

                (六)使用国家免疫规划疫苗免疫程序的若干补充规定
                 1.基础免疫要求在12月龄内完成。
           2.如需同时接种2种以上国家免疫规划疫苗，应以不同注射器、在不同部位接种。
           3.接种疫苗一般不允许早于免疫起始月龄（提前接种）。因强化免疫等原因在免疫起始前接种疫苗的剂次不作为免疫程序，应按照免疫程序再接种1剂。
           4.接种间隔短于规定的最小间隔接种时，可干扰抗体反应和降低保护作用。因此，间隔提前接种的针次不作为1剂有效接种。

            5.未完成基础免疫的14岁以内儿童应尽早补种，其补种原则如下：
                   ①未接种国家免疫规划疫苗的儿童，按照免疫程序进行补种；
                   ②未完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童，只需补种未完成的剂次，无需从零开始；
                   ③未完成百白破疫苗免疫程序的儿童，3月龄～6岁儿童使用百白破疫苗；7～11岁儿童使用白破疫苗；12岁以上儿童使用成人及青少年用白破疫苗；
                   ④未完成脊灰疫苗免疫程序的儿童，4岁以下未达3剂（含强化免疫等）应补足3剂；4岁以上未达4剂（含强化免疫等）应补足4剂；
                   ⑤未完成麻疹疫苗免疫程序的儿童，未达到2剂（含强化免疫），应补种完成2剂。

            6.不同疫苗的同时接种：
           理论上，2种灭活疫苗、1种灭活疫苗和1种减毒活疫苗、1种注射用减毒活疫苗和1种口服减毒活疫苗、2种口服减毒活疫苗在同时接种时，一般不会产生免疫干扰或增加不良反应发生率，可以同时或任何时候在不同部位接种。
             2种不同的注射用减毒活疫苗可同时在不同部位接种，如未同时则应间隔28天以上。
             但实际操作上，同时接种应尽量避免，因为一旦发生不良反应时难以界定由何种疫苗所致。
             免疫球蛋白一般不能和减毒活疫苗同时接种，使用免疫球蛋白后至少4周方可接种减毒活疫苗，接种减毒活疫苗2周后方可接种免疫球蛋白。

            (七)特殊健康状况人群的免疫
                 1、早产儿和低体重儿
           早产儿免疫系统不成熟，更加易于感染，而且一旦发病，病情远比足月儿重，因此应该尽早给早产儿接种疫苗。
            我国目前除暂定出生＜2500g的早产儿暂缓接种卡介苗外，其他疫苗均可按常规接种。

             2、HIV/AIDS
           艾滋病患者除卡介苗外可接种其他疫苗，但一般情况下不应接种活疫苗。
           无症状的HIV感染者可以接种各种疫苗，在决定接种活疫苗前不必对无症状者进行HIV感染检测或评价。
            即使母亲感染HIV，所有婴儿亦应接种BCG和OPV。

                   WHO关于感染HIV的儿童和育龄妇女的预防接种建议

            3、妊娠妇女
         （1）乙肝疫苗        
           乙肝疫苗对孕妇是安全的，对于体内没有乙肝保护性抗体的孕妇应可接种。
           标准接种方法是在孕期接种3剂疫苗，可分别于孕期第2，3，9月接种。
           有研究表明，对孕妇保护率可达95％以上，母婴阻断率可达85％左右。  

            （2）风疹疫苗        
           理论上孕妇可将风疹疫苗病毒传播给胎儿，因此在接种风疹疫苗后3个月不宜怀孕。孕妇不能接种风疹疫苗。
           （3）乙脑疫苗
            乙脑流行区的孕妇可接种乙脑灭活疫苗，但不宜接种乙脑减毒活疫苗。
           （4）甲肝疫苗
             在甲肝流行区，对孕妇有必要接种甲肝疫苗，灭活甲肝疫苗更为安全。

                       4、有免疫接种禁忌症者
        急性疾病（发热、明显不适、急性传染病的潜伏期、发病期和恢复期）
        过敏性体质（过敏体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜等）
        免疫功能改变（免疫缺陷、白血病、霍奇金病、恶性肿瘤、免疫抑制、脾切除等）
        既往接种同种疫苗后有严重不良反应
        神经系统疾患（癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不得接种乙脑、流脑、
                                                                 DPT疫苗）
        重症慢性病病人（活动型肺结核、心、肝、肾病、糖尿病、高血压、活动型风湿病等）
        妊娠（狂犬病暴露后免疫除外）
        疫苗使用说明书规定的禁忌证
        其他(注射丙种球蛋白或其他血液制品后4周内)

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