基于依恋的家庭治疗：专门治疗青少年抑郁和自杀的心理治疗方法

文| 陈发展

█ 青少年抑郁与自杀

世界卫生组织的数据显示，全球范围内约有4.3%的人罹患抑郁症，发病风险最高的三个群体为年轻人群、孕产妇女及老年人。从2005年至2015年十年期间，全球受抑郁症影响的人数增加了18％，导致的经济损失超过一万亿美元。

最严重时，抑郁症可引致自杀，每年有近80万人因自杀死亡；自杀是15-29岁年龄组人群的第二大死亡原因，仅次于车祸。

在世界范围内，约有11%的青少年符合抑郁症的诊断标准，20%的青少年有自杀想法，5-8%的青少年自杀未遂。

我国青少年人群中有自杀意念的为16%，有近7%的青少年曾计划自杀；我国儿童青少年人群中抑郁症状的流行率高达15%。抑郁和自杀已经成为威胁青少年身心健康的严重问题。

在抑郁和自杀的青少年中，家庭问题成为首要的负面影响因素，主要表现为家庭关系冲突、父母离异或父母常年在外、家庭养育方式不当等。与此相反，温暖的家庭氛围、情感支持、父母的可获得性是青少年抑郁和自杀的保护因素。

虽然有很多治疗方式可用于青少年抑郁和自杀，但是专门针对这一人群的技术研发较少。

美国德雷塞尔大学和费城儿童医院的Diamond博士的研究团队从2002年开始，依据依恋理论和家庭治疗的技术方法，探索专门针对青少年抑郁和自杀的心理治疗方法，创建了“基于依恋的家庭治疗（Attachment-based family therapy，ABFT）”。

经过10余年的发展和完善，ABFT取得了较好的临床实证效果，获得美国国家实证研究注册，并拓展至治疗所有青少年问题领域。

█ 背景介绍

基于控制论和系统论的心理治疗模型促使我们认识到了疾病与力量互动的内在根源。但是这些模型并没有提供给我们针对家庭内部人际关系和情绪动机的临床实践范式。

依恋理论强调，贯穿终生的个体需求和人际体验决定了生命质量和个体发展。依恋理论创始人，著名心理学家鲍尔比认为，在关系中与他人的互动模式塑造了一个人对自我和他人的期待，这些期待反过来影响个体在关系中的行为表现，这些模式持续存在并影响人生全程。

依恋理论也提供了一个理解心理治疗关系变化的模型。在现实人际互动中产生的新的积极体验，结合自我反思和自我理解，促成个体的心理成长。

个体治疗中，治疗师作为来访者的“好父母”，提供了一段稳定而信任的关系。但是治疗师富有共情的安慰性语言“这不是你的错”，远远抵不过父母直接对孩子说“这不是你的错”。

家庭治疗中，家庭成员坐在一起讨论，为彼此理解和改变提供了一个更好的机会。基于依恋理论的假设，个体的变化会在现实的、健康的、信赖的、敏感性的母子互动中得到再体验和修复。

ABFT强调个体对一段安全而富有意义的关系的与生俱来的渴望。因此，ABFT并不针对所谓的问题进行干预和管理，而是重在揭示破坏信任的生活事件或“创伤”过程中的体验和家庭互动模式。

通过对“创伤”的讨论，帮助家庭展开对“失望的家庭关系”的真诚的、富有情感的对话。“创伤”的议题可能包括虐待、忽视、遗弃，或生活环境的变化，如父母离异、养育者抑郁或丧失等。

▌对话有三个层面的意义：

▌减轻创伤性反应；

▌学习新的关系技巧；

▌建立安全的依恋体验。

促发依恋体验的对话，可以改善个体对自我和他人的期待和看法，反过来又会影响家庭成员间的互动，形成新的家庭关系模式。

ABFT通过改善依恋体验达到改变的目的。ABFT依然根植于家庭治疗的基本理论，借鉴和融合了不同家庭治疗流派的方法和理念。例如结构式家庭治疗中的规则，当下互动体验（活现）的变化可以强化人际互动中的学习。

依恋理论指出，当父母是敏感和可获得的时候，孩子可以从这样的照料关系中体验到自己是值得被爱和被保护的，从而发展出更加自信的自我。在稳定和信任的关系中，孩子学会自我调节情绪。

例如，父母在理解和安慰孩子的焦虑和恐惧情绪过程中，孩子也就逐渐学会自我调节负面情绪，表达“脆弱”后感到的是一种舒适。

安全性的依恋确认在青少年中依然扮演十分重要的角色。青少年成长的核心任务不是分离和独立（separation vsindividuation），而是自主过程中的依恋（autonomy vsattachment）。

能将二者保持平衡关系的青少年，具有较好的学校表现，较好的同伴关系，甚至较好的健康状况。当青少年没有一个安全和保护性的养育环境时，他们缺乏在人际互动中学习问题解决和情绪调节的情境，这可能显著增加他们罹患精神障碍的风险。

█ ABFT的五步干预模式

ABFT聚焦创伤体验的人际互动过程，具有清晰的干预步骤，具体如下：

▌第一步：关系改释（relational reframe） （1次）

通常在治疗的开始阶段，帮助家庭从关注来访者的症状过渡至改善家庭成员间的关系。这也是家庭治疗的基本态度，改善家庭成员的症状需要通过改善整体家庭系统开始。

ABFT治疗中，通过提问激发父母和青少年回忆，抑郁、自杀、创伤等一系列症状是如何影响到家庭关系的。

接下来，治疗师着重强调家庭互动过程中的亲密（closeness），探索破坏信任关系的因素是治疗的首要目标。

▌第二步：青少年联盟（adolescent alliance）（2-4次）

首先聚焦于青少年的力量和兴趣，然后和青少年共同建构一段依恋受损的叙事。这一过程旨在探索影响依恋受损和阻碍青少年向父母寻求保护和支持的相关因素。让青少年更好地理解并清晰地表达出，他们在没能充分对父母表达时感受到的不公平和失望，但是不能让父母感到受指责。

这一步骤的目的是赋予青少年力量和理解，为“第四步”能够清晰地表达想法和感受做准备。

▌第三步：父母联盟（parent alliance）（2-4次）

通过与父母讨论当下生活的压力与他们建立连接，例如婚姻关系、工作情况和健康状况等。对这些挑战治疗师需要给与共情性的理解和支持，帮助父母看到，这些压力是如何影响养育经历的。

同时还需要探索可能影响养育过程的父母自身成长过程中的依恋受损水平。在谈话中，要激活父母的天性，对孩子的爱和保护的本能部分。利用这些愿望，促进父母学习新的以情感为中心的促进依恋的养育模式和技巧。

▌第四步：依恋促进（the attachment task）（1-4次）

这是治疗的核心机制部分。在这个步骤中，青少年以一种更加成熟和有序的方式表达不满和委屈。

即使父母不完全认同孩子的观点，大部分父母也会感受放松，因为孩子在以一种直接坦诚的方式表达冲突，而不再用自我伤害和疏离的方式来表达。

当孩子从父母那里接收到共情和理解，内在关于父母的可获得性的工作图式被启动。这种充满情感的“正确依恋体验”挑战了原先关于父母的负性期待，将他们置于一种安全的互动关系中，逐渐形成关系中更加自信的自我。

▌第五步：自主促进（autonomy promoting）（1-10次）

帮助家庭学习新的关系技巧，从而巩固刚形成的安全基地。一方面公开讨论在过去关系中的失望，一方面要改变当下的互动模式，并为将来类似的对话做准备。

因此，治疗师应将注意力转向促进青少年的自主性（例如，学业、娱乐和工作等），同时还需要处理引起“创伤”的相关因素，例如被欺凌、父母离异等。

治疗师推动青少年在寻求鼓励和支持的时候，采取适当的发展方式来挑战父母并为自己负责。谈话还可以聚焦青少年的身份认同，例如种族、性别、性取向和宗教等。

ABFT是一个具有较好操作范式，经过循证研究的家庭治疗，旨在修复亲子互动中具有破坏信任的依恋受损。

ABFT主要聚焦于青少年情绪行为问题的家庭因素，例如父母的拒绝、批评、低情感表达和亲子冲突等，通过治疗促使家庭成员形成有利于个体（父母和青少年）成长的家庭互动情境。

研究显示，ABFT对青少年抑郁、自杀风险具有较好的效果，并逐渐拓展至青少年其他问题，例如焦虑障碍、进食障碍、物质滥用障碍、性身份困扰等领域。

（文中图片来源于网络，侵删）

▌参考文献：

世界卫生组织官网，中文版.

李玖玲，等.中国儿童青少年抑郁症状流行率的Meta分析.中国儿童保健杂，2016，24（3）：295-298.

刘靖雯，等.广州市青少年自杀行为的危险因素分析.广州医药，2016，47（4）：28-30.

田琪，等.杭州市青少年自杀问题现况调查.中国心理卫生杂志，2012, 26(3):230-234.

Guy Diamond, et al. Attachment-Based Family Therapy: A Review of the Empirical Support. Fam Proc, 2016, 55: 595–610.

Ewing ES, et al. Attachment-based family therapy for depressed and suicidal adolescents: theory, clinical model and empirical support. Attach Hum Dev. 2015;17(2):136-56.

Pravin Israel, et al.What can Attachment Based Family Therapy Offer Depressedand Suicidal Youth?Suicidology, 2011.

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