老年保健概述

每 4 年，美国卫生与公众服务部 (HHS) 都会更新其战略计划并确定其使命和目标。 HHS2022 年至 2026 年战略计划包括以下 5 个目标（1):

战略目标1：保护和加强公平地获得高质量和可负担得起的医疗保健服务

战略目标2：保障和改善国家和全球卫生条件和成果

战略目标3：加强社会福利、公平和经济弹性

战略目标 4：为所有人恢复信任并加速科学和研究的进步

战略目标 5：推进战略管理以建立信任、透明度和问责制

医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）随后在HHS战略计划的基础上更新了其战略计划，并制定了未来5至10年的质量议程。当前的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）战略计划包括以下支柱产业（2):

预付股本

扩大访问权限

吸引合作伙伴

推动创新

保护计划

培育卓越

为老年人提供护理的从业者应该意识到所有这些目标和支柱产业，并将其纳入老年护理方法中。首要目标是改善患者体验，提供高质量、安全且具有成本效益的护理。解决健康差距和促进健康公平至关重要。

与患者和家属合作，成为护理合作伙伴，可以带来更有意义的以人为本的护理，以及更有效的预防和治疗计划，并带来更好的结果。从业者需要在患者的各种医疗保健环境之间协调护理，并与其他从业者以及患者及其家人进行有效沟通。 此外，老年病从业者需要与社区合作，创建和实施最佳实践，将预防策略与保持患者和人群健康的目标相结合。 最后，医疗保健专业人员和工作人员、学者和研究人员必须与政策制定者合作，使医疗保健更加公平和负担得起。

因为老年人往往有多种慢性疾病，也可能有认知，社会或功能问题，他们医疗服务的需求更高且使用着大量不成比例的医疗资源:

2020年美国每位老年人的医疗保健平均花费为22,356 美元，是儿童的5倍，年轻人的2.5倍（3）。

2022年医疗保险支出将增长5.9%，达到9443亿美元，占全国医疗支出总额的21%（3）。

65岁及以上的人均使用急诊率更高（每千人538.3次）（4)。

2013 年，50% 的 65 岁或以上的传统医疗保险受益人将其总收入的 14% 或更多用于自付医疗费用，而 85 岁以上的人的负担甚至更大；到 2030 年，预计 42% 的传统医疗保险受益人将至少将其总收入的 20% 用于与健康相关的自付费用（5）。

在老年人中，88% 的人服用至少一种处方药，36% 的人服用 5 种或以上的处方药，这些药物的费用给许多老年人带来了经济困难（6， 7）。

因为患有多种慢性疾病，老年人可能会去看多个医疗保健人员，从一个卫生保健机构转至另一个卫生保健机构。提供一致性的跨不同保健机构的综合保健，也称为保健的连贯性，对老年患者尤为重要。初级保健医生、专科医生、其他医疗保健人员与患者及其家属间，特别当患者在两个机构之间转诊时，沟通至关重要，以确保患者能在所有机构中得到适当的照顾。电子健康档案可以帮助促进沟通。

以下机构可提供卫生保健：

医生办公室：最常看医生的原因是急慢性病的常规诊断与处理，健康促进和疾病预防，术前或术后评价。Medicare 为参加 Medicare B 部分且超过 12 个月的老年人支付每年一次的健康访问费用（请参阅 Medicare Coverage 限制和例外）。年度访问的重点是确定风险领域、预防疾病和残疾、筛查认知障碍以及制定预防计划。

患者的家： 家庭护理 是出院后最常使用的，但是住院并不是先决条件。此外，目前数量比较少，但在不断增加，部分医疗保健从业者在患者家中解决患者急性和慢性的问题，有时为终末期患者提供服务。

长期照护机构：这些机构包括辅助生活机构、寄宿护理机构、专业护理机构和 生活照护社区。患者是否需要长期护理机构的照顾部分取决于患者的愿望和需要以及家庭满足患者需要的能力。 由于住院时间缩短的趋势，一些长期护理机构现在也在住院期间提供急性期后护理（如康复和高级技能护理服务）。

日间照护机构：这些机构提供医疗、复健、认知和社会服务，每天服务数小时，一周服务数天。

医院： 老年患者应该住院除非他们病情严重。住院本身因为环境封闭、行动不便、诊断性检查和接触传染性生物体对老年患者来说是增加风险的。一些医院已经开发了在家庭环境中提供医院级服务的程序。这些项目对需要由有执照的护士进行长期治疗的患者特别有用，并可能降低医院获得性疾病的风险，如谵妄和一些感染。

长期重症护理医院： 这些设施为严重损伤和临床复杂病症（如严重中风、严重创伤、多种急性和慢性问题）的患者提供长期的院级康复和康复护理(8）。 这些设施适用于预期病情会改善但需要较长时间才能返回家中的患者。长期机械通气后仍有可能长期存活（9）。

临终关怀：临终关怀对垂死之人提供保健护理。目标是缓解症状，使患者舒适而不是治愈疾病。可以在家中、疗养院或住院机构提供临终关怀。

一般情况下，应该使用适合患者需要的最低、限制最少的保健。这种方法可以节省财政资源，也有助于保持患者的独立性和功能性。

老年跨学科团队由能提供协调，有共同确定的目标、共享资源和责任的整合性保健的不同学科的医务工作者组成。在其他模型中，初级保健老年跨专业团队转型模型是为了在初级保健中为老年人提供最佳护理而开发的，并且已被证明可以通过在初级保健实践中对团队进行系统培训来改善老年患者的治疗效果（10）。

不是所有老年患者都需要正式的老年跨学科团队。然而，如果患者有复杂的医疗、生理和社会需要，这个团队在评估患者需要、设计有效的保健计划方面比单独工作的医务人员更有成效。如果没有跨学科团队，可由有经验的且有志于老年医学的老年科护士、初级保健医生、护理从业人员或医生助理或病学专家来管理。

跨学科团队的目标在于：

患者可以安全简单地从一个保健机构转移至另一个保健机构，从一个医生处转至另一个医生处

针对每个问题由最有资格的医生提供保健服务

这种保健是不能复制的

这种保健是全面的

为了设计、监测或修改保健方案，跨学科团队必须公开、自由、定期地沟通。 核心团队成员必须合作、信任和尊重其他成员的贡献，并协调保健计划（如通过委派、共享责任制，共同实施）。团队成员可以在同一地点一起工作，使得沟通更加随意和迅速。然而，随着通讯技术（即手机，电脑，互联网，远程医疗）使用的增加，团队成员在不同地点工作但使用各种通讯技术来加强沟通并不罕见。

团队中主要包括医生、护士、护理从业人员、医师助理、药剂师、社会工作者，心理学家，有时包括牙医、营养师、物理和职业治疗师、伦理学家、姑息治疗或临终关怀医师。团队成员需要有老年医学知识，与患者熟悉，有团队奉献精神和良好沟通能力。

为了有效地发挥作用，团队需要正式的编制。团队应为自己设定护理共享的理念，确定以患者为中心的目标，目标完成的期限，定期举行会议（讨论团队编制，过程和沟通），不断监测进展情况（使用提高质量的措施）。

一般情况下，团队的领导应该是根据患者的需要轮换的；保健的主要提供者报告患者的进展。比如，如果主要关注的是患者的医疗问题，医生、护士或医师助理应该主持会议，将团队介绍给患者及家属。医生、执业护士和助理医生经常合作，确定患者的医疗状况，告知团队（包括鉴别诊断），并解释这些状况如何影响护理。如果患者和家庭成员在协调护理方面需要帮助，社会工作者可能知识渊博，因此承担团队领导责任。同样，如果出现药物问题，药剂师可能是领导团队的最佳人选。或者，如果主要关注的是护理，例如伤口护理，那么护士应该带头。

将团队的投入纳入医嘱中。医生或是团队中的其他人必须记录下团队进程商议通过的医嘱，并与患者、家属及照护者讨论团队的讨论意见。

如果没有可用或实用的一个正式编制的跨学科团队，可用虚拟团队。这种团队通常有初级保健医生率领，由资深护士或医师助理、护理协调员或病史管理者组织管理。 虚拟团队使用通讯技术（如手持设备、电子邮件、视频会议、电话会议）与社区内或一个保健机构中的队员沟通合作。

医疗团队应致力于提供以人为本的护理，这意味着提供者高度关注患者的偏好、需求和价值观。以患者为中心的护理的关键原则包括尊重患者的偏好；协调护理；向患者及其家属提供信息和教育；让家人和朋友参与进来；提供身体上的舒适和情感上的支持(11)。

医疗保健专业团队成员应以下列方式将患者和护理人员视为团队中的积极成员：

如果合适，患者及照护者应参加团队会议。

应询问患者他们的偏好和护理目标，并带头帮助团队设定目标（例如，预先指示、临终关怀、疼痛程度）。

患者和照护者应该参与药物治疗、复健、饮食计划和其他治疗的讨论，并且这些治疗和计划应符合患者的偏好。

医生团队应该尊重病人和护理者的想法和选择偏好（例如，如果患者不愿使用某种药物或改变某些饮食习惯，治疗可以作出相应的修改）。

患者与医务工作者应该诚实沟通避免不发表意见及同意每一个建议。需要将认知障碍患者应纳入决策制定中，医务人员调整自己的沟通能力以便让患者理解 (12)。作出医疗决策的能力是针对每个特定决策的；不能就复杂问题做出决定的患者可能仍然能够就不那么复杂的问题做出决定。

照护者，包括家属，基于患者的习惯和生活方式，帮助确定现实和不实际的愿望。照护者也能指出他们能够提供什么样的支持。

1.U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026.访问时间：2024 年 5 月。

2.Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan.访问时间：2024 年 5 月。

3.Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): National Health Expenditures by Age Group (2022).访问时间：2024 年 5 月 。

4.Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014.HCUP Statistical Brief #227.Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.

5.Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future.Kaiser Family Foundation, 2018.

6.Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011.JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016.doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581

7.Olson AW, Schommer JC, Mott DA, Adekunle O, Brown LM: Financial hardship from purchasing prescription drugs among older adults in the United States before, during, and after the Medicare Part D "Donut Hole": Findings from 1998, 2001, 2015, and 2021. J Manag Care Spec Pharm.2022;28(5):508-517.doi:10.18553/jmcp.2022.28.5.508

8.Le Danseur M: Stroke Rehabilitation. Crit Care Nurs Clin North Am.2020;32(1):97-108.doi:10.1016/j.cnc.2019.11.004

9.Jubran A, Grant BJB, Duffner LA, et al: Long-Term Outcome after Prolonged Mechanical Ventilation.长期急症护理医院研究。美国呼吸危重护理医学杂志。2019;199(12):1508-1516.doi:10.1164/rccm.201806-1131OC

10.Flaherty E, O'Connor S, Steltenpohl CN, Preiss M, et al: Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care overview. J Am Geriatr Soc 2024;72 Suppl 2:S4-S12.doi:10.1111/jgs.18637

11.Cutler S, Morecroft C, Carey P, Kennedy T: Are interprofessional healthcare teams meeting patient expectations?探索患者和非正式护理人员的看法。护理学杂志2019;33(1):66-75。doi:10.1080/13561820.2018.1514373

12.Dörfler E, Kulnik ST: Despite communication and cognitive impairment - person-centred goal-setting after stroke: a qualitative study. Disabil Rehabil.2020;42(25):3628-3637.doi:10.1080/09638288.2019.1604821

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