【科普营养】糖尿病饮食管理15个要点（一）

作者：

王兴国大连市中心医院营养科主任 主任医师，中国营养科学十大传播之星(2017)，新浪微博十大影响力医疗大V（2016）中国营养学会科普工作委员会委员，辽宁省营养学会副会长，辽宁省营养师协会副会长，大连市营养学会常务副理事长，中国医疗保健国际交流促进会营养与代理管理专业委员会委员，中国医药教育协会微生态与健康教育专业委员会常务委员，出版饮食营养保健类著作十余部，发表学术论文多篇、营养保健科普文章数百篇。

姜丹食品科学硕士，注册营养师，健康管理师，辽宁省营养学会健康宣教专业委员会副主任委员，辽宁省营养师协会常务理事，辽宁省营养师协会食育专业委员会常务理事，今日头条签约作者。出版图书多部，发表科普文章千余篇，参与科普讲座千余场。

文章来源书籍：《边吃边算 管理血糖》，中国妇女出版社

01. 肥胖者要减重，“治糖”先“治胖”

2019年年底，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会联合发表共识声明，糖尿病患者减轻体重的目标可以设定为体重的5%-15%。假设某人体重是80千克，那就要减掉4千克~12千克。包括美国糖尿病协会《糖尿病诊疗标准(2019)》和中华医学会《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》在内的多个指南均强调减重在糖尿病治疗中的重要作用。

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不论是控制血糖，还是减轻体重，不严格管理饮食是不可能的。糖尿病饮食管理在专业上叫“医学营养治疗”，主要是通过一些简单的计算，来控制饮食能量、碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入，并尽量满足人体对维生素和矿物质等营养素的需要。在理论上，有好几种饮食模式，比如地中海饮食、DASH饮食、低碳饮食等适用于糖尿病饮食管理。

不论是否肥胖，糖尿病患者都要适当限制饮食能量摄入，尤其是少吃或不吃表 2-1 中的食物。控制饮食能量摄人，在能量摄入合理的前提下安排各类食物摄入，这是糖尿病医学营养治疗的基础。

表 2-1 对体重/血糖影响较大的食物（±表示有一点点或没有影响）

必须说明的是，糖尿病饮食管理不能只追求效果，还要注意安全。既不能因忍饥挨饿导致低血糖，也不能因减重太多或减重方法不当导致营养不良或其他严重问题。这里，营养不良指身体质量指数(BMI)≤18.5。BMI=体重(千克)÷身高(米)÷身高(米)。其他严重问题包括酮症酸中毒、贫血、闭经、肝肾功能损害等。

02. 不仅控制血糖，还要全面健康

从治疗角度看，糖尿病患者不能只顾着降血糖，还要注意降血压、调节血脂、控制体重和改善生活方式等。毫无疑问，这些问题几乎全部与饮食有直接或间接的关系，调整饮食对解决这些问题有很大帮助。

糖尿病患者的饮食管理从来就不仅仅是降低血糖这一个作用，而是要兼顾血压、血脂、体重和并发症（如糖尿病肾病、冠心病）等，要考虑整体健康。只看血糖，罔顾其他做法都是错误的。一个常见的情况是，糖尿病患者过分限制进食量，吃得很少，这固然会使血糖降低，但长此以往也会导致营养素供给不足，直至发生营养不良，降低免疫力，损害身体健康。又比如生酮饮食，即不吃含碳水化合物（糖类）的主食、零食、水果、饮品等，吃很多高油或高脂肪的食物。这种极端的低碳饮食会使血糖降低，但也会给血脂带来很大压力。糖尿病患者应用时要慎重，至少要检测血脂，并在专业营养医师的指导下进行。

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重视糖尿病患者整体健康，这也决定了糖尿病饮食必须讲究各类日常食物数量和比例的搭配，即膳食结构要平衡。平衡膳食结构的基本特点是食物多样化，日常食物应包括主食类（谷类、薯类和杂豆类）、蔬菜、水果、奶类、大豆类、坚果类、鱼虾类、肉类、蛋类、食用油等。各类食物的主要品种、举例和营养特点见表 2-2。

表 2-2 日常食物分类、举例和提供的主要营养素

03 分餐，控制总量

我们推荐糖尿病患者在家里进餐应尽量分餐，使用专门的分餐盘(图 2-1)。通常，分餐盘有4个或多个不同的分隔，可以在每个格子里装上不同种类的食物，有利于食物多样化。比如，四格分餐盘分别装一份主食、一份肉类和两份蔬菜等。同时，使用合适的分餐盘也有助于食物定量，掌握各类食物的大致比例和数量。因此，分餐盘在一定程度上自带“平衡功能”，有助于实现平衡的膳食结构，以及帮助糖尿病患者控制饮食的种类和数量。如果不分餐， 糖尿病患者跟家人或其他人合在一起进食（合餐），那就很难控制食物的种类和数量了。

图2-1 分餐盘

要强调的是，分餐（使用分餐盘）并不意味着糖尿病患者进餐一定要单独烹制，更不要理解为家人不能跟糖尿病患者吃一样的食物。把全家食物都烹制好，然后分装在各自的分餐盘中，这是为了增加食物种类并控制食物数量。分餐制对糖尿病患者及家人都是有益的。

不论分餐还是合餐，对糖尿病饮食管理来说，最重要的莫过于控制总进食（能量），也就是蛋白质、脂肪和碳水化合物三大营养素的摄入总量。理想状态是每天摄人的总能量与身体消耗的能量匹配，并维持动态平衡，这样有助于血糖稳定和体重适宜。一般营养师会根据糖尿病患者的身高、体重、年龄、性别、身体活动、血糖等具体情况来确定每天摄入多少能量，通常为1500千卡~1800千卡，然后在此基础上计算出糖尿病患者每日食谱，给出各类食物的参考进食量。

控制总进食量（能量）相对比较简单的方法是经常测量体重，并根据体重增减来调整进食量。饮食为身体提供能量，用于身体基础代谢（维持呼吸、循环、心跳、体温等）和身体活动（劳动、运动、日常活动等）等消耗能量的过程。如果摄入体内的能量没有完全消耗掉，剩余的能量就会变成脂肪储存在身体内，连续几天如此，体重就会增加。相反，如果随食物摄人体内的能量较少，不足以维持身体能量消耗，那么亏空的能量将由体内原有的脂肪、肌肉等来弥补，连续几天如此，体重就会减轻。食物摄人的能量与身体消耗的能量大致相等，既没有剩余，也没有亏空，处于平衡状态，体重就保持不变。总而言之，成年人体重变化反映了进食总量（能量）是否合适。

建议有糖尿病患者的家庭常备电子体重秤（图2-2）。在早晨起床排便之后， 吃早餐之前，穿轻薄或极少衣物，称量并记录体重。一般建议每周称量一次，酌情增加或减少次数也可以。值得注意的是，如果每天都称量体重，体重在一天内波动100 克~500 克也是正常的，因为体重会受到进食、出汗、饮水等因素的影响。

图2-2 电子体重秤

如果发现体重没有变化，无增也无减，则说明这段时间饮食总量（能量）是适宜的；如果发现体重增加，则说明这段时间饮食总量（能量）超过了能量消耗，要适当减少进食量，或增加运动量；如果发现体重减轻，则说明这段时间饮食总量（能量）不足，可能要适当增加一些（想减重的患者除外)。

必须指出，影响血糖和体重的不是食物的体积(常以毫升为单位)，也不是重量(常以克为单位)，而是能量(常以千卡为单位)。

与体积和重量不同，能量是看不见、摸不着的，经常不被人们认知，比如，同样是重量为100 克的瘦猪肉、猪小排、五花肉、鸡翅和炸鸡翅，它们分别提供 143 千卡、278 千卡、339 千卡、240千卡和337 千卡能量，相差很大。一个馒头（中等大小）提供220千卡能量，一个苹果（中等大小）提供130千卡能量。可见，重量相同或体积相同的食物，其能量却相差很大，对体重和血糖的影响也不同。对体重和血糖影响较大的几类食物见表 2-1。

04 少吃主食，适度低碳

主食指米饭、粥、馒头、面条、面包、饼干、米粉、杂粮等谷类和杂豆类，以及土豆、红薯、芋头、山药等薯类。它们的共同特点是富含碳水化合物（主要是淀粉），能提供较多能量。淀粉消化吸收后变成葡萄糖，由此不难理解，主食对血糖和体重均有明显影响。调查表明，对大多数国人而言，主食类食物提供的能量要超过每日总能量摄入的 50%。

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管理血糖，尤其是降低餐后血糖，首先要控制主食，减少主食摄人量，增加粗杂粮比例（减少精制谷物）。减少主食摄入，是当下比较流行的饮食模式——低碳饮食的主要特点之一。低碳饮食被一些指南推荐用于糖尿病饮食管理，那什么是低碳饮食呢?

一般人群饮食建议的碳水化合物摄入量为总能量的45%~65%（这一比例在营养学上称为碳水化合物“供能比”），凡碳水化合物供能比低于45%的饮食均可称为低碳饮食。根据低碳程度不同，大致可分为三种，即“适度低碳饮食”（碳水化合物供能比为25%~45%）、“低碳饮食”（碳水化合物供能比为10%~25%）和“极端低碳饮食”（碳水化合物供能比低于10%，也叫“生酮饮食”）。以每天能量需要 1800 千卡为例，这三种低碳饮食的碳水化合物摄人量分别为115克/天~200克/天、45克/天~115克/天和低于45 克/天。

目前在糖尿病饮食管理领域，上述三种不同程度的低碳饮食均有很多研究和应用，根据现有糖尿病指南的推荐和我国居民的饮食习惯（主食类食物较多），我们只推荐“适度低碳”，具体数量要根据患者身高、体重、活动强度和血糖情况来确定，还要分配到早、午、晚三餐和加餐中去。一般地，每一餐的碳水化合物摄人量不宜超过 60 克。

60 克碳水化合物相当于多少主食呢？大约相当于 80克大米或面粉（谷类中碳水化合物含量约为75%），做熟后大致是180克米饭或120克馒头。值得注意的是，虽然主食类食物是碳水化合物的主要来源，但并不是唯一来源，甜点或零食（淀粉、糊精、添加糖）和饮料（添加糖）等也含有很多碳水化合物，水果、奶类和蔬菜也含有少量的碳水化合物。因此，主食摄入量实际上还要减少一点儿。

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我们不推荐不吃任何主食的生酮饮食(极端低碳饮食)，妊娠糖尿病、肾功能不全者尤其不能用。该种饮食不仅不允许吃谷类、薯类、杂豆类、甜食和饮料，连水果和奶类(天然含有乳糖)也限制食用，主张摄入大量脂肪，包括油脂（如椰子油、橄榄油等）和肉类、蛋类等高脂肪食物，脂肪供能比占80%~90%。此时机体被迫利用脂肪酸 β-氧化供能，糖供应不足进一步促进酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）生成，血液中酮体浓度大增，故名“生酮饮食”。生酮饮食可以降低血糖，但发生低血糖、酮症酸中毒、高血脂等不良反应的风险较高，如果一定要尝试的话，应在专业人员指导下进行。

《中国临床营养网》编辑部

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