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糖尿病患者健康素养和自我管理调查表

来源：泰然健康网时间：2024年12月02日 07:04

糖尿病患者健康素养和自我管理调查表

您好！

十分感谢您参与本次调研，本次调查是为了认识本地区糖尿病患者健康素养和自我管理的近况，探求合理有针对性的解决方法，为临床糖尿病患者自我管理干预提供理论依据，更好地进行疾病管理和血糖控制。这里共有 3 大部分关于您的基本资料、糖尿病相关知识和自我管理的问题。请您按照您个人目前实际情况来回答。请您不要有什么顾虑，所有资料的内容都将为您保密，请务必真实地填写，不要漏项。

祝您身体健康，生活愉快！

您的身高和体重

身高(cm) ____________

体重(kg) ____________

从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数）

请选择以下选项

完全做到经常做到有时做到很少做到完全没做到 1.平时严格控制饮食 2.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时扔控制饮食 3.与不熟悉的人一起用餐时仍控制饮食 4. 在假日、生日或外出应酬时仍控制饮食 5. 在同一类食物中进行食物代换 6. 定时用餐 7. 平时坚持锻炼 8. 繁忙时仍坚持锻炼 9. 主观上不想运动时仍坚持锻炼 10. 周末或节假日仍坚持锻炼 11．平时遵嘱按时服药 12. 出门在外时仍按时服药 13. 遵嘱按量服药 14. 平时定期监测血糖或尿糖 15. 出门在外时仍定期监测血糖或尿糖 16. 记录每天血糖或尿糖的值 17. 感到不舒服时增加血糖或尿糖测量的次数 18. 平时穿软底、宽松、透气的鞋袜 19. 每日检查足部外在足部涂抹润肤露 20. 外出应酬时仍穿软底、宽松、透气的鞋袜 21. 按规定修剪趾甲 22. 足部有异常时立即找医护人员处理 23. 血糖控制不佳时及时找医护人员处理 24. 自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施 25. 血糖比平时高时采取正确的自我处理措施 26. 运动时采取预防低血糖措施

治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？

当您外出旅行或长时间离家时，是否有时忘记随身携带药物？

当您觉得自己的血糖已经得到控制时，您是否停止过服药？

糖化血红蛋白（HbA1c）测定是一项评价你过去多久血糖平均水平的检查

假如你已经使用中效胰岛素（NPH 或 Lente），其作用的高峰时间在什么时候出现？

当你准备午餐时发现早餐前忘记注射胰岛素，现在你怎么办？

备注：该量表(26-48)共 23道单选题，内容包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测、足部护理、低血糖和急慢性并发症的防治等方面，其中 26-39 题是普适性问题， 40-48 题是专门针对胰岛素应用的。评分标准及方法：每题均为单选题，选对得 1 分，选错不得分，最高得分 14 或 23 分，为方便比较，换算成百分制，问卷得分的计算公式为：糖尿病知识问卷得分=（答对题数/14 或 23）×100。

空腹血糖 mmol/L（4.4-7.0 mmol/L）

非空腹血糖 mmol/L（＜10.0mmol/L）

总胆固醇（TC） mmol/l（＜4.5mmol/l）

甘油三酯（TG） mmol/l（＜1.5mmol/l）

高密度脂蛋白（HDL-C）

男性 mmol/l（1.0mmol/l） ____________

女性 mmol/l（1.3mmol/l） ____________

低密度脂蛋白（LDL-C）

未合并冠心病 mmol/l（＜2.6mmol/l） ____________

合并冠心病 mmol/l（1.8mmol/l） ____________