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干货：建立电子健康档案

来源：泰然健康网时间：2024年12月02日 07:30

健康档案是健康管理的基础，我们首先要清楚电子健康档案如何建立，内容包含哪些

电子健康档案：健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。电子健康档案（EHR）也称电子健康记录，即电子化的健康档案。

常规电子健康档案

1.基本信息：

即客户最原始档案记录，包括个人身份识别信息（姓名、性别、生日、身份证号码等）、社会信息（婚姻状况、家庭成员、文化程度、宗教信仰、保险、收入等）、联系信息（电话、住址、网络联系方式、紧急联系人等）及基本健康信息（血型、家族史、既往史、现病史等）。身份证号码一般作为所有健康记录的统一标识。

2.就医记录：

是一次就医过程（门诊或住院）的完整记录，包括主诉、检查、治疗的全部内容。为了健康档案的通用性，我们建议对个人每一次就医情况的记录, 分为S（主观资料）、O（客观资料）、A（评价）、P（计划）四个部分。一般对照门诊或住院病历进行录入，有条件的可以连接HIS抓取这些信息。

3.检查记录：

我们这里所说的检查包括就医时的检验检查、健康体检以及单项或多项的自行检验检查或复查。检查机构、检查人、检查时间、检查结果及参考标准一定要清晰，统一按检查时间进行打包存储。有条件的信息平台应该以国家统一的检查参考标准为模板，将同一项检查的不同标准的值智能转换并进行对比。

4.调查记录：

涵盖各类健康调查问卷和量表，最常规的是生活方式问卷；根据管理的层次、客户接受程度以及时间充足情况，可以增加中医体质辨识和症状自评量表（Scl-90）。有条件的信息平台应该支持自定义问卷，以满足机构自身特色的需要。常见的可增加的问卷量表有SF-36、EQ-5D、EPQ、WHOQOL、SRHMS、PSQI、SAS、SDS等。

5.用药记录：

尽管就医记录中会体现医生处方中开出了那些药物，但是在我国有大量的替别人开药的现象，即便是自己拿到药也不一定按时准确地服药。所以我们应该获取客户自己所拿到的药物信息，包括药名、用法、用量等，然后适时提醒客户服药并自行确认。最终能完整地展现客户的服药情况，尤其是长期服药情况，以判断药物对健康的影响。

6.自测记录：

随着慢病的增长，家庭自测血压和血糖已经在高血压、糖尿病客户和高危人群中较为普及了。这些自测数据虽然准确性有待提高，却胜在量大，可以反映个人健康规律及治疗效果等。有条件的信息平台应该尽量便捷地协助客户提交这些数据，并实时反馈基础的建议，对于异常指标应该及时通知健康管理师及家人。

7.“问题目录”（健康问题）

健康管理师在管理客户时不仅要照顾特定的某种问题或疾病，而且要照顾客户作为一个人的整体。

①主要问题一般指长期影响个人健康的异常情况，内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素, 或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。

②暂时性问题一般指急性或短期的问题，1970年由Bjorn在Weed的基础上首先提出来的。暂时性问题有助于健康管理师及时发现可能影响健康的重要线索。

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