医学营养疗法：通过个性化饮食建议和干预来管理疾病

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Vanderwall, C. (2018). Medical Nutrition Therapy: Managing Disease with Individualized Dietary Recommendations and Intervention. In: Lowry, P., Penniston, K. (eds) Nutrition Therapy for Urolithiasis. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-16414-4_1

希波克拉底说：“让食物成为你的药，药成为你的食物。这句话是医学营养疗法（MNT）的精髓。MNT是以疾病管理为目的的营养诊断、治疗和咨询服务，由营养专业人员提供[1]。虽然饮食建议或临床实践指南提供了一般的健康饮食策略，但 MNT 是一种公认的个性化治疗方法，用于治疗疾病、医疗状况和饮食相关症状。MNT与其他治疗领域相似，例如物理，职业，心理和言语治疗，这些领域由训练有素的专家在医学上识别和部署。食品和营养专业人员，包括注册营养师营养师（RDN，也称为注册营养师），是MNT的供应商。对于某些患者，根据患者及其医疗状况，广泛的建议，如美国人饮食指南（由美国卫生与公众服务部和农业部制定）[2]或美国心脏协会[3]可能就足够了。但是，当患者需要或询问与特殊问题或危险因素相关的饮食时，建议使用RDN进行咨询。该咨询特别适用于多因素疾病的患者，患者之间的表达和症状各不相同。

介绍

希波克拉底说：“让食物成为你的药，药成为你的食物。这句话是医学营养疗法（MNT）的精髓。MNT是以疾病管理为目的的营养诊断、治疗和咨询服务，由营养专业人员提供[1]。虽然饮食建议或临床实践指南提供了一般的健康饮食策略，但MNT是一种公认的个性化治疗方法 通过饮食治疗疾病、医疗状况和相关症状。MNT与其他治疗领域相似，例如物理，职业，心理和言语治疗，这些领域由训练有素的专家在医学上识别和部署。食品和营养专业人士，包括注册营养师（RDN ，也称为注册营养师），是MNT的供应商 .对于某些患者，根据患者及其医疗状况，广泛的建议，如美国人饮食指南（由美国卫生与公众服务部和农业部制定）[2]或美国心脏协会[3]可能就足够了。但是，当患者需要或询问与特殊问题或危险因素相关的饮食时，建议使用RDN进行咨询。该咨询特别适用于多因素疾病的患者，患者之间的表达和症状各不相同。

RDN的教育背景包括至少（a）包含经批准的教学计划的学士学位，（b）饮食实习，包括至少1，200小时的监督实践，与各种患者群体，以及（c）通过国家注册考试。大多数营养师继续在其专业领域获得高级学位和/或专业培训和认证，例如肾脏营养或营养支持专家的董事会认证。营养与营养学院（AND 或“学院”），RDN 的专业组织及其认证机构要求所有 RDN 至少是硕士准备;这将在几年内生效。医疗保险和医疗补助服务中心承认，满足某些专业要求的医生、执业护士和非 RDN 营养专业人员可以提供 MNT 服务。

医学研究所 1999年发布了一份报告，支持利用MNT来改善与患有糖尿病的老年人相关的临床结果和医疗保健费用。IOM建议，由RDN提供的个体化MNT成为糖尿病和其他特定疾病的医疗保险福利[3，4]。因此，对于糖尿病、肾病和/或在过去3年内接受过肾移植的患者，Medicare将覆盖有限的MNT小时数[5]。最近，美国预防服务工作组建议医生将患者转介给营养师，对饮食相关的慢性病进行“强化行为咨询”[6]。2010年签署的《患者保护和平价医疗法案》要求健康计划涵盖某些预防服务（包括肥胖咨询或促进健康饮食），而无需患者费用[7]。但是，保险公司对这一要求的遵守情况各不相同。

什么是医学营养疗法（MNT）？

产妇和新生儿破伤风是一种具有成本效益的治疗方法 用于预防和管理疾病[8，9，10]。因此，营养师强烈主张扩大MNT的保险范围，涵盖受饮食影响的所有健康状况。研究表明，营养师提供的MNT用于管理疾病可改善临床结局，并降低慢性病患者与医生时间、药物使用和住院相关的成本[10]。例如，包括营养师在内的多学科治疗是慢性肾脏病的一种经济有效的治疗方法，可减少住院人数，并减少对肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析和移植）的需求[11]。

虽然患者可能会向初级保健医生或其他医生询问有关饮食的建议，但研究表明，医生并不总是愿意或有信心建议患者改变饮食[12，13]，特别是当需要针对患者的合并症、生活方式和其他因素提供个性化建议时。研究证实，患者认为RDN最了解营养及其与疾病的关系[14]。MNT是一种规范性治疗 这需要个性化的评估、诊断、干预和监测计划。当此过程由 RDN 执行时 ，它被称为“营养护理过程”（NCP） .目前的证据支持，RDN提供的MNT更具成本效益[3，4，8，9，11，15]，并且比一般建议和一般指南[16，17，18]对患者人群和疾病状态产生更积极的结局[19].MNT不同于营养教育 .营养教育是提供或加强与营养有关的基本知识。产妇和新生儿破伤风也不同于一般饮食建议，后者可能为公共政策/健康目的或作为特定疾病的指南而制定并提供给任何人。虽然没有关于谁可以提供营养教育或一般饮食建议的治理，但确实存在保护产妇和新生儿破伤风的立法。出于这个原因，并且由于RDN可能并非在所有临床领域都可用，因此区分饮食建议或营养教育可能足以满足的患者和需要MNT的患者是有帮助的。

什么是营养护理过程 （NCP） ?

由于饮食与健康以及基因表达和功能之间存在很强的相关性，RDN提供的MNT是许多慢性病和其他疾病医疗管理的关键组成部分。无论是针对一级、二级还是三级预防，产妇和新生儿破伤风在许多医疗条件和疾病过程中都有作用。NCP是指导MNT提供的框架[1，20]。NCP有四个步骤，每个步骤都将详细描述：（1）营养评估，（2） 营养诊断，（3） 营养干预，以及（4） 营养监测和评估（图）1.1）. NCP最初由学院的一个工作组开发，旨在标准化与MNT相关的护理过程，以便为结果研究提供框架，并使临床护理和管理标准化。鼓励营养师遵循NCP 及其平行标准化语言，国际营养和营养术语（IDNT） [1]. 标准化语言允许营养从业者以清晰一致的方式记录 MNT 对医疗条件和机构的影响。IDNT阐明了NCP的所有四个步骤——从评估到监测和评估——其代码类似于国际疾病代码分类。

营养评估

营养评估 是营养相关数据的收集、整合和分析，以便制定需要个性化干预的营养诊断。这是NCP的第一步，涉及收集、验证、解释和记录识别营养相关问题所需的关键数据[20]。NCP有五个评估领域：（1）与食物和营养相关的病史;（2）人体测量;（3）生化数据、医学测试和程序;（4）以营养为重点的体格检查结果;（5） 客户端历史记录。这些数据通常在任何医疗机构中都可以获得，来源包括患者和家属访谈;食物、饮料、药物和活动日志;病历;推荐提供商;以及与营养相关的身体评估。

患者访谈可能是与患者食物和营养史相关的最佳信息来源。RDN评估患者过去和现在的食物摄入量，影响食物摄入量的因素（例如粮食安全，烹饪和食物储存设施的可及性，运输，牙列以及文化和宗教仪式）以及食物和营养知识。RDN可以通过详细的多天饮食记录，24小时饮食回忆（要求患者回忆他/她在过去24小时内吃或喝的所有东西），简短的饮食史来收集患者的饮食数据 （查询通常的饮食模式、食物频率和食物倾向），或食物筛查器或食物频率问卷 （FFQ）。虽然有大量经过验证的FFQ可供使用，但它们在评估特定营养素摄入量和饮食习惯方面的准确性受到质疑[21]。FFQ和食物筛查仪可能适合识别医疗和营养需求更复杂的患者，以及可以从RDN的参与中受益，以获取和解释其饮食摄入量和营养危险因素的患者。除饮食评估外，还要评估患者的既往病史、手术史、社会史和改变意愿。

肾结石患者的饮食评估，取决于他/她形成的结石类型以及 24 小时和其他生物危险因素，可能特别关注有助于钙和草酸盐高排泄的营养素和其他食物来源成分，或低尿排泄枸橼酸盐、镁和容量。

除了患者的报告外，还可以从患者的病历和转诊提供者那里获取其他关键数据。相关信息 这些来源可能包括以下内容：人体测量数据、过去和现在的药物、生化数据、医学测试结果、相关程序以及过去提供者与当前医学诊断相关的文件。经患者许可，营养相关体格评估可发现缺乏或营养不良的体征和症状[22]。通过查看所有这些来源，可以充分评估患者的饮食摄入量和营养状况。

营养诊断

NCP的第二步是营养诊断：识别和标记可以独立治疗的营养相关问题。营养诊断的目的是将饮食评估的结果与疾病或医疗状况的表现或恶化联系起来。营养诊断不是医学诊断。医学诊断通常由MD或其他高级实践医疗服务提供者做出，可识别可以治疗和/或预防的患病器官或身体系统或异常代谢过程。在疾病消退之前，医学诊断不会改变。营养诊断可识别有助于患者医学诊断的异常饮食习惯或习惯。随着患者和/或其疾病进展或复发的风险因素的变化，营养诊断可能会随着时间的推移而改变。确认适当的营养诊断至关重要，因为它是进行适当营养干预和评估的途径。

如前所述，IDNT 具有陈述与食物和/或营养素摄入、临床诊断和行为/环境问题相关的营养诊断的条款。批准的术语支持识别营养诊断的三个组成部分：问题、病因和体征和症状（PES）[20，23，24]。“问题”是描述患者对营养相关做法或习惯的反应的诊断标签。“病因”是导致问题的原因或相关因素。将问题与营养相关病因结合的一个例子 是“超重/肥胖与过度能量摄入有关”。“体征和症状”是问题的结果或定义特征。这些是临床医生观察到的客观数据。示例可能包括患者改变的实验室值、患者报告的信息和医学诊断。在诊断出问题、病因以及体征和症状后，RDN 可以制作 PES 声明。上面例子中的最终PES声明将是“超重/肥胖与过度摄入能量有关，患者24小时饮食回忆和BMI为42.0证明。营养诊断是营养保健过程中的关键步骤，可指导临床医生进行适当的干预。

与肾结石复发风险相关的PES声明（营养诊断）的一个例子可能是“与低钙摄入量相关的高草酸盐吸收，如患者饮食饮食评估和高尿草酸盐排泄的结果所证明的那样。

营养干预

干预是一系列旨在解决问题的有目的的事件。营养干预的主要目的是改善或纠正诊断性PES声明中声明的问题。NCP的第三步包括选择，计划和实施具体行动，以解决问题或营养诊断。营养干预通常包括患者可以实现干预目标的策略，从这个意义上说，为随着时间的推移衡量和评估营养相关结果提供了基础。患者及其家人始终是成功营养干预的核心。在设计和实施营养干预时，RDN根据需要与患者，患者家属和/或医疗团队的其他成员合作，以改善营养相关问题或由问题引起的体征和症状。

常见的营养干预 在结石患者中是增加水果和蔬菜的摄入量。这可能与尿柠檬酸盐排泄欠佳的患者尤其相关，因为水果和蔬菜提供碳酸氢盐前体，可以促进更高的尿柠檬酸盐排泄。它也可能是减少草酸盐吸收和尿液排泄的干预措施的一部分，因为水果和蔬菜为胃肠道细菌的生长和定植提供了底物（益生元），有利于草酸盐降解。

营养干预包括确定和实施适当的治疗方法。适用于原发性问题或诊断的 MNT 是使用循证营养指南、相关研究和当前临床指南确定的。该学院创建并管理了一个证据分析库（EAL）[10]和三本营养护理手册，每本手册都包含有关营养相关疾病和状况的最新信息。学院的EAL可在使用。营养护理 手册定期更新，包含正常营养以及成人和儿童人群急性和慢性疾病状态的内容。第三本营养护理手册专门针对运动营养。

干预的实施可能包括患者教育材料（营养教育），如何进行建议更改的策略和想法，以及实施和遵守干预的工具。干预的发展基于行为改变理论（营养咨询），认为适合每个患者[25，26，27，28，29，30]。因此，它根据患者的因素高度个性化，例如改变的动机和热情、教育需求和学习方式。生产性营养教育以患者和家庭为中心，因为干预的成功取决于患者是否参与自己的护理[25，26，27，28]。为了提高患者对干预的参与或依从性，RDN使用的两种咨询方法是认知行为疗法和动机访谈。认知行为疗法是一种咨询，其重点是识别与特定饮食实践或习惯相关的思想，感觉和行为之间的心理和情感关系[29，30]。动机性访谈是一种非评判性、非对抗性的咨询方法，旨在提高患者对特定改变必要性的认识，同时引导他们度过改变的各个阶段[30]。

对于前面描述的干预措施 - 增加水果和蔬菜摄入量 - 患者教育材料可能包括有关如何准备和储存新鲜水果和蔬菜的信息。帮助实施的工具可能包括在一天内包括更多水果和蔬菜的时间表或计划。

营养干预记录 – 它对患者及其疾病过程的影响 – 是一个持续的过程，特别是如果患者定期或连续随访，并且需要修改初始 MNT。产妇和新生儿破伤风的文件包括干预的日期和时间;治疗目标、患者陈述的目标和预期结果;患者接受和准备改变;利用的资源;并推荐干预措施和/或教育主题以供进一步随访。

营养监测和评估

必须评估营养干预对目标问题的结果的有效性。如果干预在管理预期问题方面无效，则应评估和纠正其失败的原因。因此，营养护理过程的第四步也是最后一步是监测和评估。监测是随着时间的推移对患者的营养状况和对MNT的反应的回顾和测量，而评估是将目前的发现与以前的发现进行比较。此步骤有三个相互关联的过程：（1）监测进展（监测），（2）衡量结果（重新评估）和（3）评估结果（评估）[23，24]。

监测和评估的主要数据来源与营养评估相似，包括患者和家庭访谈;食物、饮料、药物和活动日志（或通过其他方式进行饮食评估）;医疗记录和疾病过程说明;随访记录;以及与营养相关的身体评估。可测量的结局应与患者的诊断和 MNT 目标直接相关。例如，患者的营养或健康状况发生变化，食品相关知识的增加或成本相关结果，例如 随着药物的变化，住院时间缩短，或住院或手术减少。

根据营养护理过程中最后一步的结果，RDN将确定患者对持续护理的需求。根据患者及其进展，可能会继续提供 MNT 和营养咨询。或者，患者可以转入其他环境或医疗保健提供者，或完全从 MNT 出院。

监测和评估步骤的文档不仅对于传达MNT的效果至关重要，而且对于临床营养计划的质量控制和质量改进计划（也称为结果管理系统）也至关重要。随着医疗保健的提供日益受到推动 临床营养计划的结果管理系统需要展示“最佳实践”和比较有效性，从而提供了一种评估机构内整个营养护理过程有效性的方法，并特别关注可衡量的结果及其实现过程[20]。

对结石患者营养干预的评估可能揭示是否需要调整。例如，如果患者尿草酸排泄量不足，则无法通过减少高草酸食物的摄入量来纠正，可能需要额外的或完全替代的方法。这可能包括在用餐时摄入含钙食物或饮料以减少草酸盐的吸收和/或增加发酵食品（益生菌）的摄入量，以增强胃肠道细菌对草酸盐的降解。

如何与营养师合作？

合作涉及各方的合作以产生结果。医疗保健协作包括交流想法、策略和目标，同时还在提供者团队内分配职责以促进患者的健康和福祉。在使用饮食调节剂的条件下，RDN可以提供与疾病过程相关的生理学和营养生物化学以及可以解决它的饮食变化的专业知识。国家肾脏疾病教育计划 （NKDEP） 支持医生与RDN的合作，并利用MNT来改善肾脏疾病的预防和管理。当医生发起讨论治疗性饮食改变的必要性时，RDN 提供了 MNT，从而节省了成本、提高了医生效率和积极的结果。医疗保险和大多数有医生转诊的健康保险公司承保糖尿病和肾脏疾病的MNT服务。符合条件的患者在第一年最多可以接受 3 小时的 MNT 治疗，在接下来的几年中可以接受长达 2 小时的 MNT 治疗。NKDEP转介表格可以在 http://nkdep.nih.gov/resources/kidney-diet-referral-form-mnt-508.pdf 找到。提供了一个转诊表格的示例，可用于将结石患者转诊至RDN（图）。1.2）。

在许多情况下，保险公司将允许将MNT用于其他服务，包括肾结石，当RDN被整合到多学科护理团队中或在患者与医生预约诊所时以其他方式提供给患者时，情况尤其如此。目前，许多RDN正在加入以患者为中心的医疗院和初级保健办公室的多学科团队[31，32，33]。如果团队中没有 RDN，通常可以在医生的医院或医疗保健系统中访问。例如，所有医院和长期护理机构都有RDN;通常可以向设施的临床营养经理请求特定医生、诊所或患者群体的可用性。现在，大多数健康维护组织和门诊诊所都为患者预约提供RDN，这些预约可以由患者自己或转诊提供者安排。此外，学院还提供RDN的国家目录，这可能是某些人的资源。

泌尿科医生希望将患者转介给RDN进行饮食干预以降低结石复发风险，可能首先在他们看到患者的医院或诊所内寻找可用的饮食干预。如果没有，那么可能需要转诊到外部 RDN，可能是在私人诊所或患者的医疗保健维护组织内。转诊可能 （a） 提供患者结石相关病史和相关风险参数的简要病史，（b） 要求进行饮食评估以确定导致观察到的风险因素的任何因素，（c） 要求设计干预措施以解决促成饮食因素，以及 （d） 为 RDN 提供一种将他/她的发现传达给转诊医生的方法。

结论

RDN提供的MNT可以识别可以通过营养干预独立预防或治疗的营养相关问题。MNT涉及一个四步过程，包括评估，诊断，干预以及对患者营养相关疾病或状况的监测和评估。通过利用 IDNT、由营养师专业组织学院创建的标准化语言以及临床营养计划结果管理系统中的工具，RDN 可以提供、衡量和评估循证营养护理，从而为患者的健康和福祉做出重大贡献。

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