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电子病历系统及其标准体系

一、电子病历与电子病历系统

（一）电子病历的定义

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文

字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输

和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病

历文档，不属于上述所称的电子病历。上述电子病历的定义是一个相对笼统的概

念，要正确理解和掌握电子病历的真正含义，应注意以下几个要点：

第一，电子病历不是单纯的电子文档。电子病历并不是简单地在计算机上完

成病历的书写，像使用Word或者一些电子表单编辑框那样自由地录入病历内容，

而是更加注重病历信息的内容和结构。病历的内容以计算机可检索和处理的数据

形式存在，其广度和深度取决于病历的后期应用需求；这些内容通过统一的病历

结构模型有机地组织起来，形成高度结构化、数字化的病历数据资源库。

第二，电子病历是服务医疗质量管理的重要依据。电子病历按照时间序列，

翔实地记录了患者在院期间的疾病发展动态及临床治疗情况，是反映临床医疗服

务过程的重要信息载体。通过对电子病历数据的分析，不仅能够帮助医护人员有

效改善临床记录质量，而且通过预置的临床事务规则，如临床路径、合理用药监

测等，能够提高临床决策水平，做到医疗质量控制关口前移，同时可以促进临床

诊疗标准、规范在临床实践中的应用，形成闭环、循证的医疗质量改进体系，不

断提高医疗质量和安全水平。

第三，电子病历是开展临床科学研究的重要支撑。临床研究是现代医学研究

的重要组成部分，临床研究工作开展需要以病例个体为单位完成相关科研数据的

收集和管理，这些科研数据很多可以从电子病历中抽取，而不用二次人工录入。

这既提高了数据收集效率，又能够保证科研数据的可回溯性。除此之外，基于电

子病历也能够帮助研究人员开展回顾性和临床流行病学方面的研究。

第四，电子病历是推动区域卫生信息化的关键。区域卫生信息化强调区域内

各级医疗机构间的信息互联互通，患者或者居民的健康资料、问诊记录、检查检

验情况、治疗信息是区域卫生信息共享的主要内容。电子病历不仅为区域卫生信

息化提供了有价值的数据资源，同时也为区域医疗协同服务（如远程会诊、双向

转诊等）提供了重要依据。

第五，电子病历是标准化的医疗记录。应用电子病历的主要目的是为患者提

供连续、高效、高质量的医疗服务。电子病历伴随着患者的流动，在不同的专业

部门、不同的医疗机构之间进行共享，一个部门或机构记录的病历信息需要被其

他部门或机构所理解。除此之外，在群体层面也要求能够对同类患者的病历信息

进行横向对比和分析，以发现疾病的内在规律。这些都要求电子病历无论是在信

息组织上还是在内容定义上，都应该遵循一定的标准规范。

第六，电子病历是纵向的医疗记录。电子病历的内容要求按照时间纵向进行

组织和管理。电子病历的建立和内容扩展伴随着患者疾病发生、发展的全过程，

能够全面、真实地反映患者的疾病状况、干预和结局。

第七，电子病历需要隐私保护。电子病历详细记录了一个患者的疾病诊疗过

程信息，其中很多信息涉及患者的个人隐私。围绕电子病历的采集、传输、存储

和二次应用，应建立有效的隐私保护和信息安全机制，以避免信息的不恰当使用

给患者带来的伤害。

第八，电子病历与电子健康档案。电子病历与电子健康档案在概念上没有本

质的区别，只是内容、范围有所不同。电子病历更加侧重于在医疗机构内产生的

医学记录，而电子健康档案则是电子病历的延伸和扩展，包含更多有关健康管理、

疾病管理、疾病预防等方面的内容，可以说电子病历是电子健康档案的核心组成

部分。

第九，电子病历的颗粒度。电子病历内容的颗粒度决定着病历数据资源的详

细程度。颗粒度的定义和划分取决于电子病历的实际应用需求，在不同的组织环

境下实施电子病历，其颗粒度都会有所不同。

（二）电子病历系统及其主要作用

电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮

助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能

化服务功能的计算机信息系统。它既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系

统，也包括检查检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。电子病历系统

有以下主要作用：

第一，引入新思想、新观念。电子病历系统帮助临床工作者提升对患者的服

务意识，从系统提供的信息中可以了解到患者需要怎样的帮助；电子病历系统帮

助医生提高医疗质量意识、规范医疗行为，如临床路径（c

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