质控中心简介

质控中心简介

加强质量控制，促进分娩镇痛规范化开展

作者

李小燕，黄岩（天津市第二医院麻醉科）

杨涛，陈霞（天津市和平区妇产科医院麻醉科）

周婕（天津市滨海新区塘沽妇产医院麻醉科）

于泳浩（天津市医科大学总医院麻醉科）

 天津市麻醉质控中心自1995年成立以来，坚持以临床安全为导向，加强现代化管理、严格督导检查为工作思想，不断提升工作质量，细化工作内容。近年来临床分娩镇痛工作开展较前明显增加，为管理及推进我市临床分娩镇痛规范化开展，天津市临床麻醉质量控制中心自2018年初开始筹备组建分娩镇痛质控工作组，并于同年8月正式成立开展工作。

1

天津市临床麻醉质控中心分娩镇痛工作组的组成

由天津市医师协会麻醉专委会主任委员、天津医科大学总医院麻醉科主任于泳浩担任组长，天津市分娩镇痛开展较成熟的医院麻醉科主任及业务骨干为小组成员。

2

天津市临床麻醉质控中心分娩镇痛质控组的工作开展

 2.1 

申报“椎管内阻滞分娩镇痛”收费项目

分娩镇痛质控工作组筹备阶段便参与天津市临床麻醉质控中心关于“椎管内阻滞分娩镇痛”收费立项申报工作，该项目2018年初启动，于2018年6月获批，并由天津市发展和改革委员会、天津市卫生和计划生育委员会、天津市人力资源和社会保障局联合下发津发改价综[2018]407号文件，准予“椎管内阻滞分娩镇痛”实行市场调节价。我市各医院陆续启动分娩镇痛收费价格调整，进一步促进了我市分娩镇痛工作开展。在全国各省市率先施行分娩镇痛专项收费。

 2.2 

对我市分娩镇痛开展情况实施摸底调查

分娩镇痛质控工作组对天津市各医疗机构发放调查问卷，共收集有效问卷87份，覆盖全市95%以上的医疗机构，内容包括: 各医院2017及2018年度阴道分娩总例数、剖宫产总例数、分娩镇痛例数、各级医院分娩镇痛率及剖宫产率、以及分娩镇痛工作开展中的问题。比较2017及2018年度我市分娩镇痛开展情况，2018年度较2017年度有明显增长(图1)。

图1　天津市2017及2018年度各级医院分娩镇痛率比较

通过问卷调查反馈问题主要为: 综合医院分娩镇痛工作开展不及妇产专科医院(以下简称专科医院)；麻醉医生短缺导致分娩镇痛工作无法规模化开展；分娩镇痛工作需要的人员劳动力支出远远大于剖宫产手术，却由于缺少收费标准，绝大多数医院只能套用椎管内麻醉收费，且在分娩镇痛转剖宫产后再次麻醉又会出现重复收费，不符合医保规定。以上问题，都阻碍了分娩镇痛工作的推进。

 2.3 

制定天津市分娩镇痛相关文书、流程规范、岗位职责、质控标准

在征求各级专家意见之后，分娩镇痛质控工作组制定了我市分娩镇痛相关文书及流程规范: 《分娩镇痛知情同意书》《分娩镇痛记录单》《麻醉科椎管内阻滞分娩镇痛岗位职责》《分娩镇痛工作流程》《椎管内阻滞分娩镇痛操作规范》《椎管内阻滞分娩镇痛病发症处理及紧急情况处理预案》《椎管内阻滞分娩镇痛质控标准》。

 2.4 

定期规范化培训

分娩镇痛质控工作组计划每年度定期组织本市麻醉、产科及助产专业人员进行分娩镇痛规范化培训，并于2019年8月22日开展第一届全市范围的规范化培训，暨《中国医师协会2019年分娩镇痛试点项目专家巡讲(天津站)》。

 2.5 

开展分娩镇痛质控摸底检查

分娩镇痛质控工作组于2019年8月27日~9月11日对本市首批获得国家卫健委批准的11家分娩镇痛试点医院进行了质控摸底检查。检查内容主要为文件制度、人员资质、环境设备等方面，查找共性问题，摸排隐患。

 2.6 

分娩镇痛质控数据收集上报

建立质控联络员微信群，所有开展分娩镇痛医院，除科主任外，再增加1名分娩镇痛质控联络员，协助管理本院分娩镇痛医疗质量、整理收集相关数据按时上报；在原有天津市临床麻醉质控中心数据收集上报项目基础上，完善并细化分娩镇痛相关数据，并通过微信、公共邮箱等平台及时上报，由工作组对相关上报数据进行整理。

 2.7 

多种形式进行分娩镇痛宣传

分娩镇痛质控工作组通过媒体、网络、微信平台、义诊等多种方式进行分娩镇痛宣传，并整理印发了《天津市分娩镇痛诊疗手册》，向全市已开展分娩镇痛医院免费发放，旨在规范分娩镇痛临床操作、减少不良事件发生、提升分娩诊疗水平、提高围产期医疗服务质量。

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天津市分娩镇痛质控检查结果汇总及措施分析

 3.1 

分娩镇痛质控检查数据汇总

分娩镇痛质控工作组通过此次对本市首批11家分娩镇痛试点医院的摸底检查，收集数据汇总(图 2-5)。

图2　2019~2020年度天津市分娩镇痛相关数据统计

图3　2019年天津市分娩镇痛不良反应发生率统计

图4　2019年天津市分娩镇痛严重并发症发生率

图5　2019年天津市分娩镇痛试点医院二级医院/三级医院、专科医院/综合医院分娩镇痛率比较

 3.2 

分娩镇痛质控检查问题汇总

此次质控摸底检查中发现的严重影响安全质量或多家医院反复出现的共性问题: (1)产房未单独置备脂肪乳，或脂肪乳未存放于手术室内；(2)除颤仪等抢救设备与手术室共用，紧急情况不能及时到位；(3)精神麻醉药品管理，多存放在手术室，由麻醉医生带进产房，缺少闭环式管理；(4)不能定期开展分娩镇痛三方联席会；(5)缺少规范统一的饮食管理。

 3.3 

分娩镇痛质控措施分析

对于开展分娩镇痛业务的医院，需在产房配备相应的抢救设备及药品；精神麻醉药品按照天津市精神麻醉药品管理制度，必须专人、闭环式管理，并有详细的领取使用记录；各医院应结合本医院实际情况制定分娩镇痛管理制度、操作规范、岗位职责、流程预案，以保证临床安全；对于工作中出现的问题应及时沟通，并通过麻醉、产科、助产三方联席会议等方式及时寻求解决方案；质控工作组统一制定检查标准，通过分值计算，对不合格医院提出警告，限期整改。

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分娩镇痛质控工作组下一步工作计划

 4.1 

加强分娩镇痛质量管理

对于个别医院的严重问题，质控工作组应分析错误、及时纠正、督促改进；对于本年度质控检查中各医院普遍存在的问题，应查找原因、研究解决方案。

定期开展分娩镇痛规范化培训，每年度、每个医院不少于2名相关专业人员参与培训，逐步施行全员培训；对今后新上岗人员须经培训合格方可参与分娩镇痛工作；今后新开展分娩镇痛工作的医院，需经质控检查合格，方可开展业务。每年定期对分娩镇痛医院开展质控检查，对不合格医院限期整改，复检合格方可开展分娩镇痛业务。

 4.2 

进一步完善分娩镇痛质控数据上报

目前分娩镇痛质控的数据上报尚未完全统一标准，例如对某些并发症的诊断各医院标准不同，未来将统一标准，进一步提升数据的准确性。同时加入产科以及儿科的相关数据进行综合分析，如统计孕产次、产妇基础疾病、新生儿情况等，探索其与分娩镇痛的相关性，提高围产期安全性与舒适化程度。

 4.3 

分娩镇痛相关不良事件上报

对于分娩镇痛工作中出现的不良事件应及时上报，以保障该业务安全开展。但目前本市部分医院的不良事件上报仍依赖人工统计，缺乏时效性及准确性，随着医院信息化管理的推进，分娩镇痛专项不良事件上报也将更加及时、有效。

 4.4 

大数据的利用与发掘

通过对收集上报的分娩镇痛相关数据进行整理分析，对于分娩镇痛的现状调研及临床工作具有指导意义。可以帮助临床规避风险、减少不良事件发生、提升工作质量，同时，还可指导今后分娩镇痛质控工作组的工作内容，质控监管不良事件发生率、有效防范实施过程中的风险、改进不合理用药或实施方法、改进流程。分娩镇痛质控工作组也将持续改进工作方法，推进天津市分娩镇痛工作安全、广泛开展。

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