就医无忧 用药无虑 坚持“数智”引领 开启十堰智慧医保“新常态”

秦楚网-十堰头条讯 记者 祝梦 代琳源 报道：医疗保障连接千家万户，关系国计民生，是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的“压舱石”。如何简化医保报销支付流程，享受一站式诊疗服务，如何确保用药安全，更好地维护医保基金安全……数字化、智能化和可持续的智慧医保生态系统，让这一切悄然实现，十堰智慧医保正“飞入”寻常百姓家。

药品“数字身份证”，让用药安全触手可及

药品追溯码，相当于是每一盒药品的“数字身份证”，是印制在药品包装盒上的20位唯一代码，也是药品“出生”即被赋予的标志信息。追溯码如同电子身份证号码，一物一码，消费者可以扫描追溯码来确认药品耗材的来源和生产批次，避免购买到假冒伪劣药品耗材。

今年5月，十堰被确定为定点医药机构药品耗材追溯信息采集工作国家级试点，除此之外，湖北省仅有武汉市、咸宁市医疗保障局2家单位。

自7月以来，十堰市启动医保码全流程和追溯码采集工作，将医保药品耗材追溯码上传至医保信息平台。这时，追溯码如同一把钥匙，开启了药品全生命周期数据的大门，让药品的每一个环节都变得透明，为患者提供了用药安全的坚实保障。

“截至目前，十堰医保通过前期制定工作方案，确定归集模式，布置接口改造，在全市范围内全面推行医保药品耗材追溯码采集工作，目前全市共有657家定点医药机构（7家医院、77家医疗机构、573 家药店）向省平台上传追溯码数据共185076条。”市医保局相关工作人员，无论是医院还是药店，药品到货后，一般工作人员都会逐箱核对药品名称、批号、产地、规格、数量等信息与药品供货企业打印的随货同行单各项内容是否一致，并仔细检查药品的外包装箱有无破损等情况。

“现在只要一扫，智慧医保系统后台就能全部查到药的去处。”以布洛芬缓释胶囊为例，药品的最小外包装盒、10盒一组的外包装袋和外包装箱均贴有各级“码上放心追溯码”，下方标有产品批号、生产日期和有效期。实施药品追溯码“应扫尽扫”后，有的医疗机构会直接录入到码上放心药品追溯系统，然后再完成药品入库、分配等流程。

十堰医保相关工作人员表示，此应用系统落地，加上“应扫尽扫”，相当于每一盒药从采购、入库、配送到发售每一个环节都一目了然，实现全链条监管。

一旦发现药品出现质量问题或存在安全隐患，监管部门也可以迅速通过追溯码召回，杜绝串换、倒卖、回流药品等现象，真正让患者买到真药、安全药、放心药。

医保基金“安全锁”，让违规违法无处遁形

随着各家医疗机构的数据接入，依托大数据技术，医保部门能够将医保报销、国家集采、医药机构药品出库及最终使用等多维度信息进行深度关联，能够敏锐捕捉并预警医保基金欺诈行为，有效遏制医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等违规行为。一旦发现同一盒药品重复销售，系统将立即启动预警机制，迅速拦截可疑交易，医保基金不予支付，并向医保部门发送提示信息，确保问题一经发现即能迅速响应、有效处置，守好参保人的“救命钱”。

守好、用好百姓的“看病钱”“救命钱”，有赖于相关部门持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，高效精准识别“穿上隐身衣”的违规使用医保基金行为。今年8月，市医保局下发《关于开展2024年度医保基金违法违规专项整治的通知》，对市定点医疗机构、零售药店等，检查2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用和管理情况，保证医保基金规范使用。

今年7月，十堰市公安局郧阳区分局依据相关线索对“6.24”专案进行侦破，目前6名犯罪嫌疑人已被依法刑事拘留。财政部门主动对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验；卫健部门密切配合，强化清廉医院建设，有效压实定点医疗机构基金使用主体责任，对医保部门移交的DIP病历核查线索及时依法依规处理。全市医保部门累计检查定点医药机构3649家，追回医保基金1956.64万元，协议处理违约金337.18万元，行政罚款58.84万元，约谈定点医药机构234家，暂停医保协议11家，解除医保协议2家，向纪检监察机关移交问题线索16件，向其他行政部门移交问题线索6个。

市医保局深知，医保基金作为医保制度体系健康运行的物质基础和动力源泉，关乎百姓福祉、社会稳定。随着医保改革的不断深入，医保制度的应用场景将日益多元和细化，医保基金的使用和监管将面临点更多、线更长、面更广的挑战。因此，如何查缺补漏，及时精准发现幽暗处的口子，进行制度化补漏，是关乎医保改革大局的重要课题，也是医疗反腐的题中应有之义。

近年来，十堰市医疗保障局在“数字医保”的建设上不断引领潮流，以信息化支撑的智慧医保体系正在构建。这包括逐步拓展医保个账在线支付能力，积极推广定点医药机构接入并开通移动支付服务，让参保人充分享受“网上下单买药、医保线上支付、快递配送到家”的便捷服务；推进医疗救助经办流程再造和治理创新，以数字创新提升服务效率，拓展救助服务体系，实现各类救助对象的精准救助和应救尽救；积极探索医保领域AI赋能，打造一体化人工智能医保AI创新服务新场景，为群众提供优质高效的医保便民服务；探索构建“医保+信用”新型医保监管机制，进一步完善“点线面”结合的全方位智能监管体系；健全医疗救助对象高额医疗费用预警机制，开展就医异常数据监控分析，加强医疗救助金全流程监管等，让参保群众在便捷就医、安全用药的同时，深切感受到科技创新带来的温馨与保障。

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