作者：朱名超
单位：天门市第一人民医院
尿常规是临床上三大常规检验项目之一，尿液可以反映机体的代谢状况，是很多疾病诊断的重要指标。在解读尿常规时，很容易陷入 5 大误区：
误区 1
「潜血」阳性 = 血尿？
尿潜血 ≠ 血尿。
01 肌红蛋白尿也会导致潜血阳性
首先，我们看看检测原理，各个厂家检测原理（如下图）类似，尿潜血使用的是「血红蛋白类过氧化物酶法」，灵敏度是 150 ~ 300 微克 / 升，灵敏度有一定的差异。
图源：说明书截图
本法检测血红蛋白和肌红蛋白的敏感性相同（如下图）， 尿中有血红蛋白和肌红蛋白存在即潜血阳性。因此，肌红蛋白尿也会呈现阳性，而肌红蛋白尿与血红蛋白尿临床意义不同，肌红蛋白尿多是由于某种原因损伤肌肉组织，肌肉组织发生急性破坏，导致肌红蛋白从尿中排出。如肌肉的电击伤、压轧伤、低血钾、中毒、烧伤、冻伤等。
图源：说明书截图
02 尿隐血有时会出现假阳性
当尿液被某些氧化性物质（如次氯酸钠）污染时，会导致假阳性。
同时，当尿液中的红血细胞没有完全溶解时（如难溶红细胞），也可能发生假阴性，此时可能镜检尿沉渣可见红细胞，而干化学隐血为阴性。
图源：说明书截图
当隐血阳性，而沉渣红细胞阴性时，有以下几种可能：结合尿比重，尿比重低，有可能是红细胞被稀释；还需结合标本放置时间，有可能是放置时间长，红细胞破坏；此外，还需考虑溶血。肛周病变如便秘、痔疮、肛裂也会有潜血阳性。
总结一下，尿隐血试验阳性的原因很多，包括：
1）血型不合时的输血、蚕豆病、严重烧伤或感染、恶性疟疾及某些药物或毒物所致炎症；
2）各种溶血性贫血发作，阵发性睡眠性血红蛋白尿及过敏性血红蛋白尿症；
3）慢性前列腺炎、肾炎、肾病综合征等；
4）标本放置过久，尿中红细胞破坏；
5）肛周病变如便秘、痔疮、肛裂等。
误区 2
「酮体」阳性是不是糖尿病？
酮体是啥？它是脂肪代谢的产物。 出现酮体意味着啥？意味着人体正在分解体内的脂肪。
糖尿病患者体内不缺葡萄糖，但是其体内不能正常利用葡萄糖产生能量，就会分解脂肪形成能量，于是酮体生成增多。当超过肾糖阈时就会从尿中排出，此时会在尿液中检测出酮体。因此，尿酮体阳性常常是糖尿病酮症酸中毒的重要诊断指标。
那么「酮体」阳性就一定是糖尿病吗？答案肯定是否定的。
首先，酮体采用亚硝基铁氢化钠法，乙酰乙酸在碱性条件下与亚硝基铁氤化钠反应，生成紫红色化合物。 当尿液中含有色素或大量左旋多巴代谢物时可能导致假阳性结果。
此外， 在持续饥饿、严重腹泻、呕吐、大量饮酒、重症感染等情况下，也会因不同机制出现酮体生成增多。我们也经常会在孕妇的尿液中查出酮体阳性。
图源：说明书截图
同时，当患者服用头孢霉菌素系列制剂、醛固酮还原酶阻滞剂、布西拉明制剂（如上图）时也可能出现假阳性。
酮体包括乙酰乙酸，β- 羟丁酸和丙酮。尿酮体试剂块一般只与乙酰乙酸 (灵敏度约为 50 mg/L) 和丙酮 (灵敏度约为 500 mg/L) 反应，不与 β- 羟丁酸反应 [1]。那么重点来了， 糖尿病酮症酸中毒早期主要的酮体成分是 β- 羟丁酸（一般试纸法无法测定）， 而乙酰乙酸很少，此时酮体检测结果低于总酮体量，易导致测得结果对总酮体量估计不足，而在酮症酸中毒经过治疗之后症状缓解，β- 羟丁酸转变为乙酰乙酸，再次检测尿酮体时，反而出现强阳性，又容易对病情估计过重 [2-3]。因此酮体阴性阳性还要根据患者的临床症状及血糖浓度综合分析。
近来讨论比较多的「生酮饮食」或者「轻禁食」减肥就是利用这个原理，由于葡萄糖来源减少，脂肪分解增加，同样可以在尿液中出现酮体。
误区 3
化验维生素 C 是为了打包化验？
尿常规查维生素 C（VitC）可不是为了打包化验，它的用处太大了，VitC 又叫抗坏血酸， 它既可以了解人体抗坏血酸的水平，同时可以排除高浓度的 VitC 对葡萄糖、胆红素、隐血、亚硝酸盐试纸测定结果的影响，如下图。
图源：说明书截图
误区 4
泡沫尿就意味着蛋白尿
尿中泡沫是如何形成的？泡沫的形成，是由于液体含有表面活性剂，表面活性剂为两亲性的有机化合物。两亲性的意思是有一个亲水端和一个疏水端。亲水端溶于水，吸附在水的表面，而不溶于水的疏水端聚集在一起就形成一个个泡沫。
正常情况下，尿液表面的张力低，不容易形成泡沫。 当尿液含有一些两亲性有机物质和无机物质时，使尿液张力较强而出现一些泡沫。即使产生了泡沫尿，也分生理性和病理性两种。
生理性泡沫尿常见于饮水量少，导致尿液高度浓缩，尿液表面就会出现泡沫；同时男性站着排尿，尿线距离液面较高，尿量多且速度快，较容易有泡沫； 晨起第一次排的尿也易有泡沫。但这种泡沫多大且易破裂，很快消散。
病理性泡沫尿，当肾脏及泌尿系感染等疾病时，尿蛋白、白细胞会增加；有胆道疾病或溶血性疾病时，尿中的胆红素增加； 糖尿病病人，尿糖增加，这些患者尿液中有形成分如蛋白质（蛋白质具有两亲性））增多， 导致表面张力改变，就可以在尿液表面形成泡沫，蛋白质含量越多，形成泡沫就越多，且泡沫细小，不易破裂，持久存在。
重点！ 泡沫尿 ≠ 蛋白尿，需要通过尿蛋白定性或定量检验来鉴别。
误区 5
尿蛋白增加就是得肾炎了吗？
什么是尿蛋白？正常生理状态下我们的尿液是不会出现蛋白或者仅有极微量的白蛋白排出，一般正常人 24 小时尿蛋白定量不超高 150 mg，这得益于我们双侧肾脏内的数百万个「肾小球」的滤过和重吸收功能， 当肾小球、肾小管发生病变时，如各期肾炎、肾病以及高血压发生肾动脉硬化时，肾小球滤过屏障受损，重吸收功能障碍，就会出现蛋白尿。
这样看来，尿蛋白增加不就是肾炎吗？不全对。
虽然尿蛋白增加最常见于肾脏疾病，但蛋白尿并非都是病态，有功能性蛋白尿和病理性蛋白尿之分。
功能性蛋白尿也称作生理性蛋白尿，是指出现于健康人的暂时性的蛋白尿。多见于青年人，在剧烈运动、发热、高温、受寒、精神紧张等因素影响下，肾血管痉挛或者充血导致肾小球滤过膜通透性增强，而使蛋白大量的漏网，从而出现蛋白尿。正常孕妇尿中蛋白可轻度增加，这与体位和肾流量加大、肾小球滤过率增加有关。
功能性蛋白尿在诱因结束后蛋白尿会自行消失，所以又称作可逆性的蛋白尿或者一过性的蛋白尿。此外，当血中异常蛋白增多，经肾小球滤过之后，超过肾小管的重吸收能力也会产生蛋白尿。
因此，当尿蛋白阳性时，需要结合患者的临床症状，病理性蛋白尿常伴有血清蛋白的降低，尿液管型，血尿，患者眼睑及颜面浮肿、高血压等症状。
综上， 所有的检验结果一定是基于患者的自身状态，需要结合临床症状和体征，排除检测干扰因素后，多个检测指标综合分析，而不能像用简单的「盲人摸象」方式去解读。
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1] 中国糖尿病血酮监测专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2014,30 (03):177-183.
[2] 郑铁生，鄢盛恺，临床生物化学检验 [M]. 第 2 版，中国协和医科大学出版社，2010：184-185.
[3] 彭明婷主编，临床血液与体液检验 [M]. 第 1 版，北京：人民卫生出版社，2017：674-675.返回搜狐，查看更多
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