科学网—健康型肥胖的秘密

肥胖却健康的人可能隐藏着肥胖的秘密

“重而健康”可以是罕见或常见的状态。但无论如何，它可能表明一些额外的体重是完全可以接受的。

作者：CHRISTIE ASCHWANDEN

当一位25岁的女性在2016年加入一项关于肥胖的纵向研究时，她的所有标准健康指标都显示正常，除了一个例外：她的体重指数（BMI）。按照研究参与者的常规，她的身份被保护，但我们暂且称她为玛丽。体重215磅的玛丽，根据身高和体重计算的BMI将她明确归类为“肥胖”。然而，她没有与肥胖相关的健康问题，如高血压、胆固醇和其他血脂水平升高，或是称为胰岛素抵抗的前期糖尿病状况。五年后，玛丽增加了68磅，但她的生命体征和血液检查结果显示，尽管她的BMI足以将她归类为极度肥胖，她仍然健康。

玛丽并不孤单。尽管体脂肪更多的人患糖尿病、心脏病、中风和某些癌症等健康状况的风险增加，但研究一再发现，有一小部分人的BMI高且代谢健康良好。他们的血压、胆固醇水平、胰岛素敏感性、甘油三酯计数、肝脏脂肪水平和更多指标都很好。研究人员称这种现象为代谢健康型肥胖（MHO）。根据定义的不同，符合这一条件的成人比例从6%到60%不等。（BMI在25至29.9之间的人被认为是超重，而数值高于30的人则被认为是肥胖。）他们是重的，但他们是健康的。

对代谢健康型肥胖的鉴定表明，肥胖可能不自动导致疾病。

对代谢健康型肥胖人群的识别表明——这具有争议性——肥胖可能不自动导致疾病，与其相关的健康风险可能被夸大了。代谢健康型肥胖已被一种运动所接受，该运动声称一个人在任何体型下都可以健康：患者和医生反对社会和医疗界对体型较大的人附加的污名化和刻板印象。这也与对BMI作为健康测量的准确性和有用性的日益增长的批评相联系。“我发现BMI在预测我的病人中谁有患病风险方面并没有那么有帮助，”罗格斯大学库珀医学院家庭医学助理教授玛拉·戈登说。

代谢健康型肥胖是有争议的，因为它挑战了从许多研究和几十年的研究中得到的观点，即严重疾病的风险随着肥胖的增加而上升。更重要的是，减重已被证明可以改善许多条件，包括糖尿病、高血压、血脂升高、阻塞性睡眠呼吸暂停和骨关节炎。

疾病控制与预防中心营养、体育活动和肥胖部门的高级医务官艾莉森·古德曼说，肥胖“不是美容问题。这与体型无关，我们担心的是随着时间的推移严重慢性疾病的风险。”一些研究人员认为，代谢健康型肥胖只是肥胖人群在发展与较高体重通常相关的健康问题过程中可能经历的一种暂时状态。

尽管如此，玛丽和其他像她一样的人证明了人们可以在多年内肥胖但医学上健康。其他研究发现，略微超重并不像之前指导建议的那样危险，甚至可能是保护性的。关于脂肪生理学的新工作表明，它并不总是一个问题。越来越多的证据表明，是时候重新考虑关于体重和健康的常规假设了。

圣路易斯华盛顿大学医学院的医生和肥胖专家塞缪尔·克莱恩及其研究小组已经识别出那些肥胖但对肥胖相关的代谢效应似乎有抵抗力的人。克莱恩警告说，“真正代谢健康的肥胖人群比例非常小”，但他说这是一个真实的现象。而且他的研究并不是唯一发现这一点的研究。在许多队列中已识别出代谢健康型肥胖人群，但由于不同的研究使用了不同的标准来分类代谢健康型肥胖，所以很难知道它到底有多普遍。“文献中有超过30种不同的定义，”克莱恩说，“所以这可能真的很误导人。”

关于代谢健康型肥胖的最广泛研究之一审查了NHANES III的数据，这是一项对美国超过12,000人的代表性调查，并确定了基于三个标准对代谢健康型肥胖进行最佳分类。第一个是血压（收缩压——当你的血压被测量时得到的两个数字中的第一个——在不使用药物的情况下低于130毫米汞柱）。第二个是腰臀比（女性小于0.95，男性小于1.03）。第三个是没有2型糖尿病。

使用这些标准，研究人员计算出NHANES III队列中41%的肥胖参与者可以被认为具有代谢健康型肥胖。科学家们还将它们应用于英国生物银行数据库中的人身上，发现该队列中超过374,000名肥胖参与者中有19%的人具有代谢健康型肥胖。根据这些标准，代谢健康型肥胖与心血管疾病或其他原因导致的死亡风险增加无关，德国人类营养研究所波茨坦-雷布吕克分部的分子流行病学家、研究的高级作者马蒂亚斯·舒尔策说。

图表显示了代表各种关于代谢健康型肥胖研究集合的饼图。圆圈的大小按每个研究集合中肥胖参与者的数量缩放，突出的扇形区域显示了被归类为具有代谢健康型肥胖的参与者的百分比。

Smith GI, Mittendorfer B, Klein S. Metabolically healthy obesity: facts and fantasies. J Clin Invest. 2019 Oct 1;129(10):3978-3989.

Longo M, Zatterale F, Naderi J, Parrillo L, Formisano P, Raciti GA, Beguinot F, Miele C. Adipose Tissue Dysfunction as Determinant of Obesity-Associated Metabolic Complications. Int J Mol Sci. 2019 May 13;20(9):2358.

但这些人都真正代谢健康吗？这取决于你如何定义代谢健康型肥胖。舒尔策及其同事检查了另外三个常见的定义，并发现他们的研究中不到6%的NHANES III参与者符合所有三个标准，范围从最严格定义下的近10%到允许最多两个五个可能的代谢症状存在的近47%。

尽管有些人确实具有代谢健康型肥胖，但研究人员对于它是否持续存在或只是一个暂时状态意见不一。对澳大利亚4000多名成人的一项研究发现，其中约12%的人具有代谢健康型肥胖，但在五到十年的随访期间，约有三分之一的人变得代谢不健康。对长期进行的弗雷明汉心脏研究的4000多名参与者的分析发现，几乎一半在纵向研究某一点被归类为具有代谢健康型肥胖的人在下一个检查周期四年后不再如此。对英国政府工作人员二十年的研究还发现，研究开始时略多于三分之一的肥胖参与者具有代谢健康型肥胖，但10年后，35%的人不再满足标准，20年后，48%的人不再足够健康，无法被归类为具有代谢健康型肥胖。这些研究都表明，代谢健康型肥胖并不是对每个人都持久。但从另一个角度看，这些研究也显示，相当数量的肥胖人群——通常超过一半——多年来保持了代谢健康。

克莱恩的团队已经识别出像玛丽这样的人，他们符合代谢健康型肥胖的最严格定义，并且似乎能够抵抗体重增加和较高的体脂百分比随时间对他们的心血管和代谢系统的不利影响。研究人员迫切希望了解究竟是什么保护了他们。

代谢健康型肥胖的人群主要是女性，她们的脂肪主要储存在臀部和髋部，而腰部相对较细。她们的脂肪组织似乎以一种保护性的方式运作。她们的身体对胰岛素敏感。与代谢不健康的肥胖人群相比，她们的身体素质更高，体脂率更低。种族背景也会影响代谢问题的发生。南亚、东亚、中国或日本后裔的人在较低的BMI或体重下就可能出现代谢并发症，而其他种族的人则可能需要更高的BMI或体重才会出现问题。

身体内脂肪的储存方式可能解释了这些发现的其中一些。多余的脂质可以聚集在内脏器官中，干扰它们的功能——这就是所谓的脂毒性。英格兰利物浦大学心血管和代谢医学的教授、医生丹尼尔·卡斯伯特森说，这种脂肪可以诱导胰岛素抵抗，或者可能导致器官的慢性炎症或瘢痕。他说，无论一个人是否肥胖，只要内脏器官中有少量脂肪沉积，就会对其代谢状态产生巨大影响。即使BMI较低，如果脂肪储存在内脏器官中，也可能引发许多与肥胖相关的健康问题。

个人脂肪阈值可能是解释为什么有些人在相似体重下出现健康问题的原因。卡斯伯特森说，这是你的身体可以在皮下脂肪储存中存储多少脂肪，然后才会转移到肝脏和胰腺等部位，引起问题。他说，不同的人有不同的个人脂肪阈值。他说，南亚裔的人“可能有较低的个人脂肪阈值，因为他们在增重时，不需要增加太多体重就会发展出更严重的健康后果。”

密歇根大学的教授、研究运动和代谢的杰弗里·霍洛维茨说，“脂肪组织是奇妙的。”它是不同细胞的复杂混合物，与蛋白质基质交织在一起，形成了一种将组织固定在一起的网络。我们的大部分脂肪都储存在皮下，这通常是最好的地方。“如果你要储存脂肪，你想要把它储存在那里，而不是在你的内脏区域。”大腿上的脂肪比腹部的脂肪更好。肥胖人群中有代谢障碍的一个关键特征是，他们无法有效地在皮下区域储存脂肪，所以过量的脂肪进入循环系统并在其他地方引起问题。“如果你能增加你的储存能力，那将是很棒的，”霍洛维茨说。一些确实可以做到这一点的药物——扩大皮下脂肪组织的储存容量——可以用来缓解糖尿病或糖尿病前期的症状，霍洛维茨说。

进入中年期时，大多数健康、活跃的人会增加体脂。但如果他们的小脂肪细胞能够有效扩张，并且有足够的血管供应脂肪组织，那么他们发展糖尿病的风险就会降低。“有些人天生就有这种能力，”他补充说。他将这比作一个可扩展的手提箱，通常被拉链封闭，但如果你有额外的货物，它就有能力扩张。代谢健康型肥胖人群的脂肪组织似乎擅长这种扩张。

认识到一个人可以体重较重但代谢健康，可能有助于推动消除对较大体型的污名化，并承认更大并不等于坏。国家先进肥胖接受协会执行董事Tigress Osborn说：“人们认为胖子是因为懒惰和贪婪而胖的观念仍然普遍存在。”证据明确显示，这些偏见是错误的。康涅狄格大学人类健康与家庭发展教授Rebecca Puhl说：“体重调节极其复杂，涉及许多生物途径和因素，不仅仅是我们吃的东西或我们锻炼的程度。”她补充说，“这些因素中的许多，如遗传、环境和生物学，都在个人控制之外。”然而，肥胖已经成为一个医疗类别，而不是仅仅“人与人之间的生理差异”。Osborn说，我们没有承认身体大小和形状的自然变化，而是将较胖的身体标记为有病。

在医疗环境中，体型较大的人不断被告知他们的脂肪正在慢慢而确定地杀死他们，Osborn说，“即使你是一个没有任何不健康标志的胖人。”她补充说，“因为身体尺寸的原因，死亡的幽灵总是作为我的健康档案的一部分呈现给我，不管我的数字说什么。在什么时候我才能被指定为健康？”

Puhl说，体重歧视本身就是一个公共卫生问题。“当一个人因其体型而被羞辱、污名化、不公平对待或欺凌时，这会增加他们的心理困扰水平，”她解释说。这也增加了抑郁、焦虑、自尊低下、身体形象差以及自杀念头和危险行为如药物使用的风险。污名可以成为一种慢性压力的形式，可以增加皮质醇水平并造成伤害——以及体重增加。研究表明，在医疗保健环境中常见的体重歧视和偏见可能会阻止较重的人获得所需的医疗帮助。Puhl指出，医疗服务提供者的偏见也可能干扰正确的诊断，当医生假设他们的患者没有病只是需要减肥时。反复节食——悠悠球式饮食——可能会引起重大健康问题。

肥胖作为一种疾病的地位在2013年由美国医学会众议院通过的一项决议中得到正式确认。Douglas Martin，南达科他州Dakota Dunes的CNOS职业医学主任，主持了听取该决议证词的AMA委员会。他说，这一努力背后有两个主要驱动力。最大的一个是医生难以让保险公司覆盖肥胖的某些测试和治疗。“你不能单独治疗肥胖本身。它必须与糖尿病、高血压、关节问题等一起治疗，”Martin说。第二个驱动力是越来越担心肥胖在美国成为流行病。CDC最新的统计数据显示，近42%的美国成年人的BMI将他们归类为肥胖。

经过一些激烈的辩论后，该决议被采纳。AMA的科学和公共健康委员会建议反对这项措施。“仅仅体重增加，如果没有其他功能受损，就不符合疾病的任何定义，”委员会成员Robert Gilchick当时告诉MedPage Today。他反对给显然健康的人贴上疾病的标签，询问，“如果美国人三分之一并不一定生病，为什么要给他们诊断出一种疾病？”委员会的其他成员担心，改善饮食、体育活动和睡眠习惯的肥胖人士仍然会被识别为“病态”，并在他们未能改变其BMI分类时受到治疗的压力。

一些卫生领域的人士希望宣布肥胖为一种疾病能以某种方式减少污名化，通过传达这是一种医疗条件而不是个人失败的观念。但Osborn说，这种指定也导致了混合信息。她断言，“这让胖人感觉他们的医生在责怪他们没有正确治疗他们的疾病。”更糟糕的是，“我们现在只会把你当作一种疾病来谈论，我们只会把你身体作为一个医疗条件来谈论，好像居住在人体中没有其他方面一样。”

将肥胖转变为一种疾病本质上意味着宣布较大的身体是不正常的和不健康的。对于Osborn的问题，“在什么时候我才能被指定为健康？”医学界的回答是：永远不会。（除非你让自己变得更小。）

宣布肥胖为一种疾病的一个重要反对意见是，其基本诊断措施可能没有意义。衡量肥胖的标准是BMI，部分原因是因为它易于测量、价格低廉，并且在人群层面上与体脂水平良好相关。但它是一个不完美的度量标准。Klein说，演员Dwayne “The Rock” Johnson的BMI约为34，“但他不是肥胖——他是一个非常肌肉发达的人。”他说，在光谱的另一端，“你可以有正常BMI的人非常松软，并且有高体脂百分比。”理想情况下，肥胖应该基于脂肪的百分比和位置，Klein说，以及任何存在的医疗并发症，“但是再次，我们没有好的分界点。”

事实上，当前的BMI分类系统完全是武断的，流行病学家Katherine Flegal说。Flegal现在是斯坦福大学的咨询教授，她在CDC的国家卫生统计中心工作了近30年。Flegal表示，健康的、超重的和肥胖的BMI分界点并不是基于坚实的研究。2005年，她和她的同事们发表了一项对美国人口统计数据的分析，显示被归类为超重（BMI为25到29.9）的人实际上比“健康”类别的人有更低的死亡率。2013年，她和几位合作者发表了一项审查，汇集了来自世界各地97项研究的数据，涉及超过280万人，显示出同样的情况。

Flegal表示，她的工作并不表明脂肪无害，但这一领域不同的科学家对她的攻击。其他大型研究与她的发现相矛盾。例如，在2016年发表的一项多研究分析中，研究人员检查了390万人的记录，发现随着BMI分类从健康上升到严重肥胖，死亡率持续上升。

对于BMI和健康之间关系的研究揭示了一个事实，即这个根深蒂固的衡量标准并不能测量出关于健康最重要的因素，并且BMI与健康之间的关系并不简单。医学界开始接受这种对这种普遍存在的衡量标准的批评。2023年美国医学会采纳了一项新政策，并声明BMI是“一种不完美的方式来测量多个群体中的体脂，因为它没有考虑到种族/民族群体、性别、性别差异以及年龄跨度。”

当研究人员研究体重与健康之间的关系时，情况变得更加复杂。“我们真的不明白为什么减肥这么有益，”Klein说。肥胖和代谢问题的人减掉5%的体重通常会在健康指标上显示出显著的改善，而且减重越多效果越好，直到大约15%到25%的起始体重，在那里好处可能达到最大，Klein说。原因尚不清楚。

但是减肥并不总是能改善健康。Look AHEAD是一项大规模临床试验，测试了是否通过密集的生活方式为基础的减重干预可以减少超重或肥胖的2型糖尿病患者心血管事件的发生率。这项试验包括了5000多人，因为尽管接受干预的参与者确实比对照组减掉了更多的体重，但他们并没有减少心血管问题。

减肥并不是一件容易的事。几十年的证据表明，通过饮食和运动来减肥的大多数努力都失败了。像Ozempic和Wegovy这样的新药物通过模拟GLP-1（胰高血糖素样肽1）来工作，它们正在产生前所未有的药物减肥效果，但它们非常昂贵且供应不足。而一些最需要帮助的人可能无法获得，这可能会使健康公平问题变得更糟。

当人们停止服用这些药物时，体重会反弹回来，所以患者可能需要终身服用。这些药物也不适用于每个人，它们还带有副作用，可能会使一些人长期难以服用。所有这些意味着许多人将继续生活在比医疗（或社会）理想更大的身体里。他们有可能在他们拥有的身体中保持健康吗？

证据指向了一个有条件肯定的答案。体重和体型存在于一个连续统中，而连续统的两个极端——医学上极度瘦弱或极度肥胖——似乎确实伴随着高风险的健康问题。但其中有很多变化和细微差别。

英国营养学会最近评估了关于BMI和健康的证据，为65岁及以上成人提供食品和营养建议的报告。“其中一个建议是如果你有点超重不要担心，”参与该报告的英格兰普利茅斯大学饮食学教授Mary Hickson说。研究人员发现，在老年人中，健康体重的范围比假设的要宽：不是18到25的BMI，而是可以达到28或29。为什么会有这样的变化？“我认为没有人真正确定，”她说。有一种理论是脂肪储备是有益的——有一点储存可以让你在生病时有一些能量可供调用。

还有一个事实是，随着年龄的增长，身体组成也会发生变化。“当你大约40岁时，你开始非常缓慢地失去瘦组织，主要是骨骼肌，”Hickson说。身体组成逐渐转变为更少的瘦组织和更多的脂肪质量，这一变化在一个人的60多岁中期和70多岁时变得更加明显。Hickson的团队审查的研究显示，与低体重组相比，稍微超重的人的死亡率较低。“可能是因为你携带的体重越多，就越能更好地维持你的肌肉质量，因为肥胖的人确实具有更高的肌肉水平，”Hickson说。对于这些老年人来说，报告的结论是要享受进食，不要太担心有点超重。

有些人确实含有高水平的脂肪而不会带来健康后果。但很明显，某些类型的脂肪是有害的。

但是，除了代谢健康之外，随着时间的推移，过度的体重可以增加某些疾病的风险。患有代谢健康型肥胖的人仍然面临着肥胖的生物力学并发症的风险，如睡眠呼吸暂停、骨关节炎、胃食管反流、尿失禁以及多年来携带大体质量的其他后果，阿拉巴马大学伯明翰分校的内分泌学家W. Timothy Garvey说。“他们不会因此得到一张免费票。”

癌症是伴随所有类型肥胖而来的另一种危险。“有非常充分的证据表明，大约15种不同的癌症的风险显著增加，”Cuthbertson说。这些机制尚不清楚，但有一种理论认为，这是由与肥胖相关的激素变化驱动的。脂肪组织还可以分泌生物化学信号，可能促进肿瘤细胞的生长。另一个假设是，脂肪组织可以引起炎症，可能会加剧癌症。

痴呆也更常见。Klein说，患有胰岛素抵抗的人痴呆风险增加，长期生活在肥胖和胰岛素抵抗中的人日后发展出认知功能障碍和痴呆的风险增加——这种情况有时被称为3型糖尿病。

那么这让我们处于什么位置呢？对代谢健康肥胖的研究显示，体脂和疾病之间的关系很复杂。有些人确实具有高水平的体脂而没有不良健康后果。但相当明确的是，某些类型的脂肪，如围绕内脏器官的脂肪组织，是有害的。“如果你肥胖，减掉一点体重就有重大的健康益处，”Klein说。

然而，减肥很难，而且不可能针对身体特定部位进行减肥。鉴于脂肪歧视可能带来的伤害，专注于体重可能会带来更多的伤害而不是好处，新泽西州的医生Gordon说。与其鼓励她的患者追求理想的体重或体型，Gordon更关注血压、胰岛素抵抗和血脂数值等事项。她说，这些对话与浴室秤上的数字无关。它们是为了预防糖尿病或关节疼痛的并发症或帮助人们更好地睡眠。“如果患者有葡萄糖不耐受的迹象，我们就讨论这个问题。预防糖尿病的一些最佳方法包括定期锻炼和减少饮食中的糖分。所以我们就谈论这个。”

哈佛医学院的内分泌学和流行病学家JoAnn E. Manson表示，在研究肥胖多年后，她得出结论，强调秤上的数字不如努力实现健康、积极的生活方式有帮助；相反，它可能成为问题的一部分。被告知必须为了健康而减肥并且尝试失败的人可能会感到绝望感。

Manson说，重点不仅应该放在磅数上，还应该放在我们已经知道的我们应该做的所有事情上：摄入更多水果、蔬菜和全谷物的饮食；参与定期的体育活动；以及花时间在户外。“如果人们遵循健康的生活方式，他们不那么关注秤上的数字，他们也不太可能感到关于体重的压力和焦虑，”Manson说。减少围绕体重问题的压力和焦虑本身就可以促进更好的健康。

最新的肥胖研究提供了一个希望的信息——健康不仅仅取决于秤上显示的内容。在自己身体中感到舒适、安全和被接受也很重要。尊重并关注较重患者的医疗保健提供者，而不是将他们所有的医疗问题都归咎于体重，可以帮助任何体型的人管理他们的健康。增加对不同类型、不同位置的脂肪影响的了解，可能会导致对什么是令人担忧的和什么不是的更好评估。健康不仅仅是你的体型大小。它关乎你如何照顾它。

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