失能老人康复需求及社会支持研究调查问卷

尊敬的先生/女士：
您好！我是上海工程技术大学的研究生。希望您抽出一点时间帮助我完成一项关于失能老人康复需求与社会支持的研究调查，此次调查是为了了解失能老人康复需求及社会支持现状，以便为完善失能老人社会支持体系提供参考。希望您根据实际情况填写，对您的个人资料我们将绝对保密。衷心感谢您的参与与支持！

一、基本情况(请在相应的选项打“√”或填写相应的内容)

二、失能老人的康复需求情况(请在相应的选项打“√”或填写相应的内容)

*

您需要社区、养老院、医疗机构、家庭为您提供以下康复服务吗？

各项机能康复训练

康复辅助器具

康复辅助设备

康复药物

康复知识指导

上门陪护服务

心理疏导

文娱活动

定期体检

建立健康档案

健康讲座

定期电话随访或家庭访视

预防危险情况和自救方法宣教

三、失能老人的社会支持情况(请在相应的选项打“√”或填写相应的内容)

*

目前您所在社区、养老院、医疗机构、家庭所提供的康复服务是否能够满足您的康复需求？

各项机能康复训练

康复辅助器具

康复辅助设备

康复药物

康复知识指导

上门陪护服务

心理疏导

文娱活动

定期体检

建立健康档案

健康讲座

定期电话随访或家庭访视

预防危险情况和自救方法宣教

您认为社区、养老院、、医疗机构还需为失能老人提供哪些康复服务？

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