浙江省卫生健康委员会办公室关于印发浙江省失能老年人健康服务行动实施方案的通知

各市、县（市、区）卫生健康委（局）：

为贯彻落实《国家卫生健康委员会办公厅 国家中医药管理局综合司关于开展失能老年人健康服务行动的通知》（国卫办老龄函〔2024〕285号），我委组织制定了《浙江省失能老年人健康服务行动实施方案》，现印发给你们，请按要求认真组织实施。

浙江省卫生健康委员会办公室

2024年8月28日

浙江省失能老年人健康服务行动实施方案

为贯彻落实《国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局综合司关于开展失能老年人健康服务行动的通知》，结合《浙江省老年健康与医养结合服务项目实施方案》，从2024年起，在全省组织开展失能老年人健康服务行动。

一、服务对象

辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。居家失能老年人信息根据民政部门或长期护理保险评估机构评估结果确认。

二、服务主体

服务主体为具备服务能力的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以下医院、护理院（中心、站）、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构等。各地可结合实际，以具备资质和能力的医生、护士、康复师、社区志愿者等共同参与的团队形式提供服务。对入住养老机构的失能老年人，由与养老机构签约的医疗卫生机构提供相关健康服务。

三、服务内容

各类医疗卫生机构应组建服务团队，为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人，提供“四个一”健康服务，即确定一个家庭健康顾问、开展一次上门健康服务需求评估、制定一份健康服务计划、提供一趟上门健康管理。

（一）确定一个家庭健康顾问。为每位失能老年人确定家庭健康顾问，通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，推送有针对性的健康信息，对失能老年人及监护人提出的健康咨询及时予以指导。

（二）开展一次上门健康服务需求评估。提供生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及健康服务需求调查，完成每年一次上门健康服务需求评估。

（三）制定一份健康服务计划。结合老年人失能等级、健康服务需求评估及家庭环境等因素，为居家失能老年人制定健康服务计划。包括并不限于健康教育、居家健康管理、居家健康指导；根据医疗护理需要，帮助转诊到医疗机构就诊或建立家庭病床，或通过家庭医生、“浙里护理”等途径申请上门医疗护理服务；向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议和相关便利服务；对符合长期护理保险政策人员，提供相应途径，指导申请长期护理保险待遇。

（四）提供一趟上门健康管理。提供血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。

四、服务流程

（一）居家失能老年人健康服务和老年健康与医养结合服务项目相结合，每年2次。第一次须全面完成“四个一”的健康服务，原则上第二次以上门健康服务为主，两次服务间隔时间在3个月以上。“健康服务行动”优先满足居家重度失能老年人的申请，年度服务人数原则上不少于上年度。

（二）服务团队提供上门健康服务时，应至少有2名工作人员一同前往。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属等在场，依法保障失能老年人合法权益。鼓励医疗卫生机构根据需要为服务团队购买人身意外伤害险等。服务记录可使用失能老年人健康需求评估与服务计划表（试行）（附件1）、失能老年人健康服务记录表单（试行）（附件2）。

五、信息管理

各地要将相关表单逐步纳入电子健康档案，通过数据对接等方式及时将失能老年人健康评估和健康服务信息传输至电子健康档案系统，定期向省级平台传输电子健康档案。加强数据统计，2024年要摸清服务对象底数，合理确定次年的服务人数，每年按照《全国老年健康统计调查制度》要求，规范填报《老年健康服务年报表》。

六、资金管理

根据财政部等5部门联合印发的《关于修订基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（财社〔2024〕56号）和《浙江省老年健康与医养结合服务项目实施方案》，失能老年人健康服务行动所需资金纳入基本公共卫生服务项目经费管理。各地每年按工作任务统筹专项经费用于补助开展“失能老年人健康服务行动”。医疗卫生机构提供“失能老年人健康服务行动”获得的经费，统一作为业务收入管理，统筹用于人员经费等卫生支出。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各市、县（市、区）卫生健康行政部门要加强组织领导，落实管理责任，制定目标任务，可结合基本公共卫生服务项目老年人健康管理、参保城乡居民健康体检、家庭医生签约服务等工作共同有效推进，充分发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，协同医疗卫生机构共同开展好行动，确保完成年度工作任务。

（二）加强队伍建设。各地要根据辖区老年健康服务需求，有序扩充护理、康复等人员力量。要加强医疗卫生机构相关负责人和医护人员的老年医学、康复护理、失能老年人健康评估服务等专业知识培训，指导应用《浙江省老年健康与医养结合服务指导手册》等工具，切实提高医务人员在评估量表使用、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等方面的业务技能。

（三）加强总结评估。各县（市、区）要加强对居家失能老年人健康服务落实情况的监督指导，注意发掘先进做法和典型经验，并以适当方式宣传推广。至2027年底，根据国家卫生健康委员会和国家中医药管理局的统一部署，对行动进行全面总结评估。

附件： 1.失能老年人健康需求评估与服务计划表（试行）.docx

2.失能老年人健康服务记录表单（试行）.docx

3.失能老年人健康服务内容（试行）.docx

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