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健康评估及生活方式调查问卷

来源：泰然健康网时间：2024年12月02日 15:37

健康评估及生活方式调查问卷

您好！恭喜您成为减脂营的一员，在成为营员后的第一件事情，就是要进行自我健康风险评估，这是您在健康管理旅途上实现自我提升的第一步～

*1.

姓名：性别: 年龄：岁身高： cm 体重： kg

根据身高和体重计算身体质量指数，计算公式：身体质量指数=体重（kg）÷身高²（m²），您的身体质量指数= kg/m²

每半年一次体检每年一次体检每两年一次体检没有规律体检，偶尔去没有系统体检，身体非常不舒服才会去医院检查一直没有体检过，不清楚自己的身体情况

*5.

是否被线下医院确诊患有以下疾病？【多选题】

肥胖高血压高血糖高尿酸痛风血脂异常脂肪肝动脉硬化脑卒中/脑梗/脑出血心脏病/心梗/心衰肾功能减退/肾衰严重胃炎或胃溃疡病毒性肝炎过敏肺结核流行性脑膜炎癌症新型冠状病毒肺炎其他 无

请拍照上传近期的相关体检和身体检测报告单。（要求图片清晰完整）

手脚经常冰凉容易感冒常感疲惫或精力不足经常性腹泻

一天排便3次或3次以上

容易过敏 其他不适的情况 无是

请填写具体的遗传疾病，来自于父辈或母辈

否

是否吸烟

是，吸烟多少年： 已戒烟，烟龄多少年： 否

10.

是否饮酒？（是/否）；平时喝哪一类型的酒较多？（红酒、白酒、黄酒、自酿酒、果酒、花酒等），每周饮酒的频次为次；每次饮酒的量大约为 ml。

很规律比较规律不规律，不吃早餐不规律，不吃晚餐不规律，一天只吃一餐

*12.

平时偏好哪一类饮食？（可以多选）【多选题】

偏甜的偏咸的偏油的清淡，少油盐没有明显偏好偏荤食偏素食加工食品（零食、饮料等）

*13.

您平时除主食外，吃的哪类食物居多？【多选题】

猪肉牛羊肉水产类（鱼、虾、贝类等）鸡鸭鹅肉蔬菜类蛋类豆制品加工食品

香肠，培根，奶酪等

腌制品

各种大酱，腌菜

很慢较慢一般较快很快18:00前18:00-19:0019:00-20:0020:00-21:0021:00后

*16.

您每餐的进食顺序如何？（如汤→菜→肉→饭）

先后顺序没讲究有顺序讲究：

请填写进食顺序

从不外出用餐偶尔（一周1-2次）经常（一周3-5次）基本在外就餐（一周5次以上）基本不锻炼偶尔锻炼经常锻炼无家务劳动（洗碗、拖地等）走路、慢跑等简单的有氧运动球类运动（乒乓、羽毛球、网球等）适当增加力量训练，如俯卧撑、卷腹、下蹲等传统健身操（太极、八段锦、五禽戏、养生操等）非常好比较好一般比较差非常差感觉异常焦虑，不可缓解感觉焦虑，可适当缓解偶尔焦虑，整体比较平静比较轻松，较少出现不良的情绪很愉快

*22.

在过去的一个月，您平均每天睡眠时间有多长（包括午睡）？

8小时以上6-8小时少于6小时三分钟热度，比较容易放弃，不容易坚持可以坚持几天，几天过后就觉得没有意思至少坚持一个星期以上，后面就难以坚持可以坚持半个月以上高度自律非常自律，可以长周期坚持，并且能够带动身边的人

与一年前相比，您的体重是：

增加基本保持不变下降不太清楚一年前体重为

在近一年内您曾试图改变体重吗？

减重增重未尝试改变

如果您目前正在尝试减重，您使用的方法是：

改变膳食结构控制进食量药物治疗运动其他方式 未尝试一方肥胖双方均肥胖否

27.

是否有使用保健品的习惯？（是、否）；是否规律持续使用保健品？（是、否）；

是否按照产品说明的规定使用量使用？（是、否）。