为商业健康保险开药方！银保监会下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》

　　1月17日，记者从相关渠道获悉，银保监会近日向人身险公司下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》（下称《报告》）。

　　《报告》指出，党和国家高度重视商业健康保险的发展，在政策的支持下，商业健康保险在服务健康中国、助力多层次医疗保障体系建设、支持健康产业发展等方面发挥了积极作用。但也应当看到，我国商业健康保险仍处在发展的初级阶段，在产品供给、理赔服务等方面仍存在诸多不足。具体表现在风险保障能力不足、专业经营水平不高、业务风险等三个方面。

　　产品供给、理赔服务存不足

　　风险保障能力不足方面：

　　一是产品同质化严重。在售的健康保险责任和可投保人群高度相似，差异化不足，同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限。

　　二是中高端医疗服务供给较少。我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。

　　三是部分热销业务责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充。

　　专业经营水平不高方面：

　　一是由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据，尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高。

　　二是与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低。

　　三是与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。

　　业务风险不容忽视方面：

　　一是长期医疗保险还处于发展初期，应对险种面临的医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足。长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。

　　二是相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险。

　　三是在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。

　　四是近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

　　提出四点建议

　　“十四五”时期是我国向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。商业健康保险如何更好地深入贯彻落实党中央国务院的重大决策部署、服务健康中国战略、积极应对人口老龄化，实现高质量发展？《报告》建议，可重点从以下几个方面努力：

　　加强多方协作方面：

　　一是加强同卫生健康系统协同，深化对疾病确诊和治疗、医疗费用支出、药品效果评价等方面的研究，不断提升对医疗、医保和医药等课题的认识，研判商业健康保险未来的发展思路和趋势。

　　二是加强与政府有关部门的协作配合，注重多渠道经验数据积累，不断提高数据分析和产品研发能力。争取与医疗机构信息系统实现充分信息共享，改进结算服务。在确保信息安全和个人隐私权的基础上，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。

　　三是加大与健康管理的融合，提供综合性的健康保险产品和服务，实现健康保险和健康管理服务的协同运营。四是注重科技赋能，利用最新的“互联网+”等技术，不断创新服务方式，优化业务流程，提升消费者满意。

　　深化供给侧改革方面：

　　一是通过税收优惠等政策引导，吸引更多人群参保商业健康险，提升商业健康险覆盖面。继续加快长期医疗保险的发展，精细化健康保险定价及核保政策，努力为带病体、老年人提供更多的保障选择。

　　二是着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系，不断提升专业运营能力。

　　三是配合基本医保政策，开发特定责任产品，加大对创新药的保障，为药企研发新药保驾护航。

　　保证城市定制医疗项目持续性方面：

　　一是不断优化城市定制型等产品设计，增加参保人群粘性，确保项目可长期持续，稳定参保群众长期保障预期。

　　二是推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保。

　　三是客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导。

　　四是扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。

　　推进长效机制建设方面：

　　一是探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，找准保障定位。

　　二是推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性、可读性和透明度，促进消费者对商业健康保险的理解和认识。

　　三是鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个险化的保险产品和健康管理服务。

　　来源：国际金融报

海量资讯、精准解读，尽在新浪财经APP

责任编辑：梁晨婕

相关知识

中国银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》
银保监会财险部通报要求 依法合规开展短期健康险业务
湖南省医疗保障局召开普惠型商业健康保险课题研讨暨现有项目有关问题约谈会
什么是商业健康险?商业健康保险如何抵扣个税？
商业健康保险包括哪些
健康保险的范畴包括哪些 商业健康保险属于什么险
聚焦健康险长期发展 《商业健康险疾病管理白皮书》发布
健康保险市场分析报告
商业保险是什么
平安发力健康险 探索健康保险发展新路

网址: 为商业健康保险开药方！银保监会下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》 https://www.trfsz.com/newsview213101.html