【产麻新谭】全麻下择期和急诊剖宫产术后早期认知功能障碍：一项比较性研究

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

研究背景

手术有时会导致认知功能的改变，包括注意力、感知、语言理解、社交融入、记忆和信息处理等方面的受损，被称为术后认知功能障碍（POCD），影响各个年龄组的患者。由于剖宫产的女性被证明与新生儿的关系表现不佳，POCD可能也会影响婴儿-母亲关系。哺乳也可能受到影响，因为全身麻醉（GA）可能会使宝宝更加昏昏欲睡，鼓励使用补充奶瓶让疲惫的母亲休息。  

尽管导致认知障碍的机制仍不清楚，但研究将其归因于手术后免疫反应。炎症反应可能通过诱导皮质醇、细胞因子和其他炎症介质的分泌而导致POCD的发展。值得注意的是，年龄、手术类型、麻醉持续时间、受教育程度、某些麻醉剂的使用、以前手术次数、术后感染和呼吸并发症似乎增加了POCD的风险。事实上，先兆子痫是导致POCD最重要的原因，而先兆子痫的女性相比于没有并发症的女性更经常抱怨POCD。  

麻醉消退后，心理运动功能恢复到术前水平需要时间（10）。已经证实，在暴露于麻醉药后，认知和心理运动功能会受损10到12小时，甚至最小的麻醉药也可能导致这些症状。麻醉后患者的快速恢复和他们精神上恢复到术前状态是麻醉医师的主要目标。因此，在术前评估认知行为至关重要，因为轻度认知障碍可能会在剖宫产后恶化。  

此外，剖宫产麻醉方法的选择取决于手术原因、紧急程度以及患者和麻醉医师的偏好。没有一种麻醉方法是适用于所有剖宫产的。麻醉医师必须选择他们认为对母亲和新生儿最安全、最舒适，并确保为手术提供最佳操作条件的方法。一些研究表明全身麻醉和术后疼痛控制不足在早期POCD的发展中起到了作用。然而，正如一项对40多项研究的系统综述中所指出的那样，关于POCD的大多数研究存在方法论问题。  

研究目的

该观察性研究旨在比较全麻下择期和急诊剖宫产术后早期POCD的发生率。

研究方法

为了计算样本量，该研究比较了择期与急诊全麻剖宫产术后早期POCD发生情况，因为这是研究的主要结果。正如之前的一篇文章中报道的那样，假定急诊剖宫产会导致至少10位患者出现认知功能障碍。使用Student’s t-检验，在α=0.05水平下，拒绝零假设的最小样本量为每组24名患者，以80％的功效计算。如果功效提高到90％，样本量为25，如果功效提高到95％，样本量为27。因此，考虑到失访的情况，该研究每组招募了29名患者。  

术前，所有患者均进行了病史采集、血液学和生化检查，以及心电图检查。术中，采用标准的持续心电图、无创血压、呼气末二氧化碳（ETCO2）和脉搏血氧饱和度监测。所有患者术中均接受约3-5ml/Kg/h的乳酸林格液，手术期间保持正常体温。麻醉诱导采用注射2.5mg/Kg丙泊酚、2ug/Kg芬太尼和0.5mg/Kg阿曲库铵。使用4L/min的100%氧气和2%的七氟醚进行面罩通气。3分钟后使用润滑了2%利多卡因凝胶的导管进行气管插管。此外，使用2%的七氟醚维持麻醉。每隔20分钟使用0.1mg/Kg阿曲库铵的维持肌松。维持ETCO2在35-40mmHg。记录平均动脉血压（MAP）、心率（HR）和末梢氧饱和度（SpO2），在麻醉诱导前开始记录，然后每5分钟记录一次，直到麻醉结束。拔除导管后，将患者转移到恢复室观察。  

此外，该研究使用神经认知最小状态检查（MMSE）来评估认知功能。MMSE高度有效、易于应用和可靠。它包括评估时间、地点和人物方向、短期回忆、注意力、计算、语言能力和构造能力的问题。MMSE在术前1小时、术后1小时、6小时和24小时进行评估。最高分为30分，下降≥2分被认为是认知功能下降，得分<23分则被认为是认知障碍。对每位患者应用阿尔德雷特（Aldrete）术后麻醉恢复评分（21），仅评分≥7分被认为是患者清醒，并进行MMSE评估。  

该研究主要指标是术后功能障碍的发生率，次要指标是失血量和手术时间。通过吸引手术区域内的血液和冲洗液进入吸引瓶中来确定失血量。

研究结果

组内比较发现急诊组手术后1小时的MMSE（27.18±1.74）显著低于术前的MMSE（27.96±1.35），而择期组的MMSE恢复到正常水平的时间比应急组短。此外，与术前值相比，两组患者的MBP明显下降，心率（在15、30和45分钟时）明显升高（表2和图2）。  

组间比较发现择期组在30分钟时MBP显著下降，而急诊组没有（表3和图3）。  

择期组和急诊组的手术持续时间（分别为51.43和50.18分钟）和出血量（分别为800和817.86毫升）之间没有统计学上显著差异（表1）。

表1.纳入患者的情况

图2. 不同研究时间的平均值与术前值之间的差异

表2.每组在不同研究时间的平均值

表3. 不同研究时间的平均值与术前值之间的差异  

图3. 每组在不同研究时间的平均数值

结论

该研究发现急诊组手术后1小时的MMSE得分与术前相比显著降低，而择期组的MMSE得分则趋向于更快地恢复到正常水平。此外，与术前值相比，两组中均发现MBP显著降低，HR显著升高。择期剖宫产作为分娩方式可能对妇女的健康有积极影响。未来需要进行更大规模的研究来验证该研究结果。  

点评

有关全麻下择期剖宫产和急诊剖宫产早期POCD的差异，目前尚无研究。该研究除了术后一小时之外未发现任何差异，可能是由于样本量太小的原因。

压力会引起更多的类固醇分泌，而类固醇与记忆和学习的形成和巩固有关。此外，类固醇在急性压力后调节海马区域的记忆具有关键作用，而非常低或高的皮质醇浓度可能会削弱学习功能。与阴道分娩不同，剖宫产会影响分娩期间的压力强度和持续时间，同时压力激素的分泌也较少。急诊剖宫产的分娩过程不完整，压力激素的释放也不完全。剖宫产婴儿脐带内的类固醇浓度低于阴道分娩婴儿，并且择期剖宫产婴儿的类固醇浓度也低于急诊剖宫产婴儿。急诊剖宫产后更容易发生心理压力。心理压力与失落感、身份改变、产后抑郁、与新生儿联系差、以及情绪上的攻击性和暴怒有关。这可以解释为何择期剖宫产术的孕妇比急诊剖宫产术的孕妇更加稳定。

多篇文章调查了剖宫产对新生儿的影响。一份报告发现，在经历宫缩之前剖宫产的婴儿比阴道分娩的婴儿更不易被激惹。另外，剖宫产对2至30个月大的婴儿的运动发展以及视觉和记忆损伤有显著影响。相反，Al Khalaf等人发现，择期剖宫产与发育迟缓的运动功能和社交技能有关，而急诊剖宫产则与粗大运动功能延迟有关。此外，Sun等人证实，择期剖宫产对6个月大婴儿的粗大运动发展产生了影响。Chan等人宣称，全麻的影响是短暂的，因为麻醉剂会很快从体内排出。  

目前尚未对在全麻下接受择期或急诊剖宫产的妇女早期认知功能障碍进行比较研究。在本研究中，未发现除手术后一小时外的任何差异，可能由于样本量较小。未来需要进行更大规模的研究以验证本研究的发现。    

编译 吴广喜

审校 徐子锋

参考文献：  

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