承德市卫生健康委员会 健康科普 代谢手术能减重还能治好糖尿病

  □上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 上海市糖尿病临床医学中心 上海市糖尿病研究所 于浩泳 贾伟平

  减重与控糖对多数糖尿病患者来说都不是简单的事情，它需要足够多的耐心、强大的意志力以及保持健康的决心。无论吃药还是打针，至今我们尚未找到能根治糖尿病的方法。但随着医学技术进步，医学界发现对于一部分伴有肥胖的糖尿病患者，外科手术竟然是“最好”的治疗方法，它既能降糖还能减重，是名副其实的一举多得。那么代谢手术是怎么发展起来的？糖尿病患者经过代谢手术后身体状况会有哪些变化？它适合哪类糖尿病患者？本期周末讲坛我们邀请上海市糖尿病临床医学中心的专家为大家详细解读代谢手术。

  代谢手术VS减重手术 哪个名字更好

  糖尿病是传统内科疾病，治疗方法包括饮食控制、适量运动、药物治疗、血糖监测及健康教育这“五驾马车”。近年来，随着人们认知程度和接受程度的提高，医学界认为代谢手术有望成为治疗糖尿病的“第六驾马车”。其实，发现代谢手术能够治疗糖尿病，真是个意外的惊喜。

  从20世纪50年代开始，有外科医生尝试通过手术帮助一些肥胖患者减肥，手术的思路就是改变患者的胃肠通路，减少患者对营养物质的吸收，从而达到减重的效果。减重手术发展了几十年后，到20世纪90年代中期，国外医生在实施胃转流手术治疗超级肥胖症患者时，偶然发现手术后合并2型糖尿病的患者不仅体重明显减轻，血糖也恢复了正常，甚至有些患者能长期不再服用降糖药物。1995年，一篇名为“谁能想到，手术居然是治疗2型糖尿病最好的方法”的学术论文在《美国外科学年鉴》发表，文章反响巨大，减重手术一夜爆红，成了糖尿病乃至代谢治疗领域的香饽饽。

  此后，围绕“手术治疗肥胖及2型糖尿病”的临床及基础研究不断涌现。当越来越多的证据提示减重手术确实能降糖后，专家们认为减重手术对2型糖尿病的治疗意义已经超越了对肥胖症的治疗意义，其对多种代谢指标的改善均有治疗意义且治疗机制涉及内分泌激素的调整，因而决定给这类手术更适当的名称——代谢手术。2016年5月，来自45个国际学术组织的48位代表在英国伦敦召开第二届国际糖尿病外科高峰会议上，发布了关于“代谢手术治疗2型糖尿病”的全球联合声明，正式确立了外科手术在2型糖尿病治疗领域的重要地位，具有重大的里程碑意义。

  代谢手术有什么好处

  2型糖尿病原名为成人发病型糖尿病，多在35岁~40岁之后发病，占糖尿病患者的90%以上。2型糖尿病患者中存在一部分特殊人群，即糖尿病合并肥胖、超重或腹型肥胖的患者，他们常常在糖尿病治疗“五驾马车”的共同管理下，也难解决血糖和肥胖问题。所幸，经过近20年的临床实践反复证明，代谢手术对于2型糖尿病合并肥胖的治疗效果非常显著。

  据美国Cleveland临床医学中心一项研究表明，代谢手术能迅速改善肥胖2型糖尿病患者的体重和血糖。同时，血脂、血压等各项指标在术后半年达到最大降幅，并在随后的5年中能保持稳定，45%的患者在不依赖药物的情况下能保持血糖达标，而这一比例在内科治疗组中仅为2%。生存质量评价发现手术组在社会角色、日常情绪、躯体疼痛、易疲劳程度、躯体功能等8个维度均较内科治疗组评分提高，表明这些患者术后自我评价的提高以及家庭、社会角色的回归。通过对“胃转流手术”和“袖状胃切除术”两组手术方式相比较，前者较后者在糖尿病缓解及减重方面似乎效果更佳。

  另一项瑞典肥胖研究发现，代谢手术能有效预防糖尿病的发生，其中胃转流手术可使肥胖患者在未来14年中糖尿病的发病风险下降88%。一项来自美国犹他州大学的研究中，共有19577例肥胖患者纳入，经过平均7年多的随访发现：胃转流手术能显著降低肥胖患者因冠心病、糖尿病及肿瘤引起的死亡。

  糖尿病及肥胖会导致多种并发症及器官损害，传统观念认为这些并发症难以逆转。而国内的研究表明，经过胃转流手术治疗后，短期（6月～1年）内即可使患者肺功能、动脉血管弹性、蛋白尿等一系列肥胖、糖尿病相关慢性并发症及代谢综合征得以明显改善，甚至恢复正常。

  简而言之，对于肥胖但没有糖尿病的人，代谢手术可以预防糖尿病的发生；对于肥胖伴有糖尿病的人，代谢手术可以减轻症状，预防或逆转各种并发症，并最终提高患者的生活质量，延长寿命。越来越多的研究，给人们带来了太多惊喜，更刷新了糖尿病慢性并发症难以逆转的传统观念。

  黎黎和瑶瑶是一对亲姐妹，年龄在四十岁上下，姐姐已经患2型糖尿病4年了，妹妹患高血压5年，手术前检查发现也已经患上了2型糖尿病，俩人还都有脂肪肝，手术前的体重都在100公斤左右。于是姐妹俩相约一起手术。术后3个月，她们体重分别降至80公斤和76公斤，姐姐的糖化血红蛋白也降到5.6%，所有的降糖药停了，妹妹的高血压也明显缓解。手术后一年，姐妹俩的体重进一步下降到64公斤和58公斤，脂肪肝完全逆转，身体各项指标均正常，身材恢复了苗条，整个人焕然一新。

  某些染色体疾病如罕见遗传性肥胖症普拉德·威利综合征，这种病的患者在新生儿期喂养困难、生长缓慢，一般自2岁左右开始无节制饮食，因此导致体重持续增加及严重肥胖，并进一步导致高血压、糖尿病等一系列代谢性疾病。对于这种病，传统的内科治疗往往疗效甚微。

  宋女士就是一位普拉德·威利综合征患者。我们为她进行了代谢手术，术后15个月，其贪食行为得以控制，体重指数从46.7逐渐降至36.7，糖化血红蛋白也从6.9%降至4.3%。

  五花八门的减重手术

  在电视、网络、微信中，我们总能看到减肥达人的身影，他们通过少吃多运动成功减重，令人羡慕不已。但事实上，单纯靠毅力能够成功减重并始终保持不反弹的胖人，只占所有肥胖者的5%。因此，在生活中我们身边的胖子通常始终是胖的。减肥这样难，所以就有医生想到了手术。减重手术的历史可以追溯到20世纪50年代，最早期的减重手术选择切除部分小肠，减少食物在小肠的消化和吸收，以此来减轻体重，术后将小肠残端留在体内不与任何组织缝合在一起。

  给胃捆个腰带

  随着技术的逐渐发展，医学界开始采用胃部套环限制食物流量、减少吸收，被称作垂直胃绑带术。这个手术就好像用硅胶或聚丙烯制的套环，给胃扎上了一个腰带，治疗后会在患者食道进入胃的开口处下方塑造一个小胃囊。手术后，患者再次进食的时候，仅仅把小胃囊填满后就会有明显的饱腹感，以此来限制进食量。这种胃绑带术术后早期效果很好，加之不用切开胃肠，患者的接受度高，曾经是非常受欢迎的减重手术。但随着治疗后随访时间的延长，医生发现不少人的胃囊会再次扩大，体重反弹也就在所难免，因此还需要定期手术调整胃囊大小及套环位置。

  把胃缩短了

  为优化减重效果，减重手术再次发展。到了20世纪80年代，医学界开创出胃转流手术，手术流程是先在胃上部做成一个小胃囊，将出口处与小肠相连，小胃囊的作用是减少摄食和消化。简单地说，这个手术直接截取了患者的一大部分胃，虽然操作较为复杂，但远期减重疗效较好，患者也不容易在手术后出现某些微量元素不足等营养相关并发症。随着手术效果被肯定，世界各地的外科医生都开始尝试这一方法，并且逐渐改良。比如术后胃小囊留大了，治疗效果不好，留小了，患者吃不消，因此到底留多大，医生们争论了很久。直到最近，大家意见才慢慢统一，认为比较理想的胃小囊预留大小在20毫升～25毫升左右，比半个鸡蛋大不了多少。同样的，还有很多手术参数也是医生们一点一点实践、观察然后讨论出来的。

  让胃先瘦身

  2001年，第一例“袖状胃切除术”施行，患者90%的胃被切除，剩下的胃形状改变，被塑形成“管状”或“袖状”，故叫作“袖状胃”。和之前的胃转流手术相比，这种手术保留了胃与十二指肠相通的幽门部分，也就保留了幽门的“关卡”作用。术后患者的肠胃不会为了尽快吸收食物而分泌大量消化液，导致碳水化合物在肠道快速吸收，血糖迅速升高的现象，这种现象有个学名叫“倾倒综合征”。要知道，糖尿病患者血糖剧烈波动是医生和患者都不想看到的，因此袖状胃切除术被认为可能更适合糖尿病患者。

  血糖不仅要达标 最好还能“稳稳的”

  血糖波动幅度增大会造成微血管的损害，加重糖尿病微血管并发症的发生与发展，例如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。减重手术由于改变了胃肠道的容积或解剖序列，势必对食物的消化、吸收、餐后血糖波动产生潜在影响。因此，揭示减重手术术后血糖波动的模式不仅可以全面评价手术疗效，而且对糖尿病慢性并发症的防治具有重要意义。

  迄今，国内外均把空腹血糖、糖化血红蛋白同时达标定义为“糖尿病缓解”，而我们结合持续葡萄糖监测技术的血糖波动正常值，提出了“双重缓解”的概念，即在上述“糖尿病缓解”的基础上同时达到血糖波动参数的达标。我们通过对43例肥胖伴2型糖尿病患者胃转流术后1年的数据分析发现，如果采用“糖尿病缓解”定义，缓解率可达62.8%；如果采用“双重缓解”标准，仅18.3%的患者获得缓解。之所以提出“双重缓解”的概念，主要是为了提高人们对减重手术后餐后血糖管理重要性的认识，重视术后血糖波动对糖尿病慢性并发症转归的影响。换句话说，手术治疗并不是治疗的终点，术后医生还会给出详细的后续治疗及康复计划，还需要患者的积极配合，才能达到最好的效果。

  要想避免血糖波动，糖友在日常生活中可以采取以下措施：

  ①避免食用高升糖指数的食物，如糯米、稀饭、奶油蛋糕、玉米等，这一点是最重要的；

  ②进食后避免久坐，适当运动和散步；

  ③合理用药，进餐的时间需配合降糖药物的特性和作用时间。

  谁适合做代谢手术

  代谢手术的出现为2型糖尿病治疗增添了新的选择，尤其给那些肥胖2型糖尿病患者一个“重生”的机会。但是，任何方法都是有适用范围的，手术并非是“包打天下”的超级武器。不少患者一听说有这个方法，不加了解就兴冲冲跑到医院要求手术，结果发现自己的情况并不适合，乘兴而来、败兴而归。有的患者甚至还对医生产生了误解，认为医生不肯帮助自己。那么什么样的糖尿病患者才可以考虑手术呢？

  一定要同时满足以下几个条件：

  1.必须是2型糖尿病患者；

  2.体重指数≥27.5，而且越是肥胖的患者手术效果越理想。有些体重指数偏小的患者即使采用了手术，效果也欠佳；

  3.年龄16岁～65岁。考虑到身体发育、手术耐受、手术收益风险比等诸多问题，目前把手术适用年龄定在这个范围，当然，在临床实际操作中可以结合患者的意愿、身体实际状况适当放宽，但总的说来，年轻的患者手术效果相对更好；

  4.糖尿病病程≤15年。目前很多研究发现，糖尿病病程的长短与术后疗效关系密切，病程越短的患者疗效越好。一般说来，病程5年以内的疗效最佳，超过10年的术后缓解率会明显下降，超过15年的就不建议手术了；

  5.术前要有一定的胰岛功能，空腹的C肽水平≥1ng/ml。胰岛功能的好坏也直接影响术后的疗效。很多研究证实：术前C肽水平较高的患者术后疗效会更好。

  医生在考虑某个患者能否施行代谢手术时，往往需要通盘考虑适应证和禁忌证才能做出综合判断，只有严格掌握适应证和禁忌证，才能保证手术在安全科学的框架下合理开展，避免手术的不恰当应用，免得“一颗好苗长歪了”。

  经过严格的适应证选择、周密的手术安排和合理的术后康复治疗后，接受了代谢手术的患者多数能收获健康的身体，自信的心态，摆脱糖尿病的药物治疗和心理压力。

  不是所有胖糖友手术效果都好

  “通过治疗后，哪些患者的效果更好”一直是医生最希望知道的，同样，在开展代谢手术为患者治疗糖尿病后，我们也在努力寻找能够预测治疗效果的指标。功夫不负有心人，最终我们发现，腹部脂肪多少和疗效好坏的关系很密切。术前腹内脂肪面积较大的患者（内脏脂肪面积≥135cm2）术后更易达到糖尿病缓解。

  临床上，医生一般通过核磁共振的方法得到患者腹部的图像。在脐平面的图像上，我们可以清楚地看到并测量出患者的皮下和腹内脂肪面积。而能和代谢手术疗效直接挂钩的是腹内脂肪面积，这提示不同的体脂分布可能具有不同的病理、生理基础和特点，因而对手术产生不同的“响应”。依据这个特点，我们可以更好地筛选患者、制定手术适应证，只给最需要、最适合的人做手术。

  这项研究发现一经发表即受到国外同行的关注，巴西圣保罗市奥斯瓦德·克鲁兹医院肥胖和糖尿病中心主任Ricardo Cohen教授为我们这项研究撰写的述评中指出：“腹内脂肪可能比体重指数和腰围更能反映肥胖者的表型特征，故术前评价腹内脂肪集聚情况的确非常重要”。目前《代谢手术国际专家共识》以及美国糖尿病诊疗规范中，都引用了这项研究结果。

  大家都爱问

  手术怎么做，会留很大的疤痕吗？

  代谢手术大多通过腹腔镜的方法进行操作，这项技术在临床上已非常成熟，较以往的开腹手术是很大的进步。外科医生通常会在腹壁上打4~5个孔，通过这些孔道进行腹腔手术操作，每个孔的直径约为1cm，愈合后仅留下淡淡的疤痕，基本上不影响美观。

  代谢手术危险吗？

  手术总有一定的风险。从外科角度讲，会有出血、感染、肠梗阻、肠粘连等并发症发生的可能。不过，外科医生娴熟的技法、精细的操作，护理人员术后精心的护理，术后早期下床活动等可以将这些并发症的可能性降到最低。

  术后多久能恢复正常生活？

  一般术后1周~2周即可恢复正常的生活和轻中体力要求的工作。如果是重体力劳动者，可能需要更长时间的休养。

  治疗后，体重和血糖会反弹吗？

  体重和血糖是不是会反弹，这主要取决于患者在手术以后是否能够重塑和坚持健康的生活方式。如果能够长期保持健康的生活方式，体重和血糖能够长期维持在正常范围，从而达到糖尿病的长期缓解。

  术后会吃什么都不香吗？

  不会影响食欲，但可能会带来饮食偏好的改变。比如有的患者以前特别喜欢吃肉，在手术后对肉食就不感兴趣了，变得比较喜欢吃蔬菜。

  不是特别胖的糖友，能做手术治糖尿病吗？

  代谢手术主要还是针对体型比较肥胖、胰岛素抵抗严重的患者。而对于体型不胖的患者，他的主要问题还是胰岛素分泌不足。所以对此类手术的反应不是特别理想，手术后可以达到减少药量的效果，但很难完全“断药”。

  代谢手术贵吗？

  有些人会觉得，吃药或注射胰岛素治疗糖尿病并不贵，我为什么还要花钱、大费周章地去做手术呢？事实上，糖尿病患者需要长期用药来维持血糖稳定，而且随着病程延长，会出现各种各样的并发症，不仅花销巨大，对健康的危害更是难以估量。因此，从长远看，接受代谢手术治疗是更省钱的。

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