科普｜“全能战士” 维生素D

一、维生素D的生理作用

维生素D是一种脂溶性维生素，为环戊烷多氢菲类化合物，VD的主要生理功能是促进小肠对钙磷的吸收，促进肾脏对钙磷重吸收及促进骨对矿物质的吸收，维持正常的血钙和血磷浓度。

二、维生素D的种类

在人体内维生素D的主要存在方式包括：维生素D3(胆钙化醇)和维生素D2(麦角钙化醇)，前者是维生素D在人体中存在的主要形式（超过90％），由皮肤中的7-脱氢胆固醇在阳光直射下产生，也有极少部分可从动物源性食物（油性鱼类，鲑鱼和鲭鱼）中获得。 维生素D2有少部分可从植物源性食物（一些蔬菜，酵母菌和真菌）中获得。维生素D3和D2在肝脏中代谢为它们各自的衍生物，此为在肝脏中的第一次羟化，形成25（OH）D（25-羟基维生素D3和D2）；然后在肾脏中进行第二次羟化，转换为具有活性的形式（1,25-二羟基维生素D3和D2），但其半衰期短，所以，在人体中，可以检测到的25（OH）D（25-羟基维生素D3和D2）是衡量人体中维生素D的金标准。

三、维生素D缺乏的原因

我国维生素D缺乏情况十分严重，《维生素D与成年人骨骼健康应用指南》中的数据可显示，我国北方地区的维生素D缺乏发生率和不足发生率均超过60%，有一些地区甚至达到了99%。这提示我们国家对维生素D的补充和预防维生素D的措施均有一定的缺失。及时通过体检等医疗手段发现和预防维生素D缺乏能够降低骨骼健康疾病风险，尤其是儿童和老年人收益更大，专家建议高危人群能定时进行预防性维生素D检测，防止儿童发育不良、老年骨折风险等。

维生素D关联7种疾病

发表在《自然综述：内分泌学》的一篇综述，深入讨论了维生素D在常见疾病中的作用和影响。

1、 糖尿病

近期发表在《柳叶刀》子刊的一项研究，验证了维生素D和糖尿病的关系。随访调查发现，缺乏维生素D可能与糖尿病的发生风险增加50%相关，与糖尿病前期的发生风险增加62%有关。

2、 骨骼健康和肌肉力量

先前的指南一致认为，血清25羟基维生素D浓度低于30nmol/l是佝偻病或骨软化症的危险因素。如果能在骨质疏松发生前或比较早期，就开始补充钙和维生素D，则可以将老年人因骨质疏松而骨折（除椎骨外）的发生率降低20%左右。

3、 自身免疫性疾病

一项来自哈佛团队的分析研究指出，对于不能整天晒太阳和吃鱼肉的人来说，单独补充维生素D与自身免疫疾病的风险降低32%相关。对于体重指数较低的人来说，补充维生素D对自身免疫性疾病的预防作用更显著。

4、 呼吸系统疾病

越来越多的研究认为，肺是维生素D的重要靶组织，维生素D的状态不佳与几种炎症性肺病或肺功能有关。

5、 癌症

临床数据表明，维生素D与癌症之间的关系可能与细胞周期有关。缺乏维生素可能会导致癌症风险的增加和预后不良。不过，有研究认为，给本身维生素D就摄入充足的成年人补充维生素D，似乎不会改变各种癌症的风险。

6、 心血管疾病

有研究指出，与维生素D状态较好的人相比，血清维生素D浓度较低与心血管疾病、高血压和心血管事件（包括缺血性心脏病、心肌病、充血性心力衰竭、中风等）风险增加43%相关。

7、 妊娠期糖尿病

与没有补充维生素D的人相比，补充维生素D可显著降低妈妈的发病率并改善宝宝的健康。具体来说，妈妈发生先兆子痫和妊娠期糖尿病的风险分别降低52%和49%，宝宝发生低出生体重的风险降低45%。不过，研究同时指出，目前各项因果关系的证据都不足，怀孕期间补充维生素D，或者维生素D的状态不佳对母婴妊娠结局的影响仍未确定。

维生素D的缺乏

1、 如何确定是否存在维生素D缺乏？

维生素D在皮肤内合成或被摄入后，与血液中的“维生素D结合蛋白”结合后被运输到肝脏，在肝脏中被转变为25-羟维生素[25（OH）D]，其转变过程几乎不受任何因素的影响，并且25（OH）D在人体血液循环中停留较久，能够反映出人体皮肤制造的维生素D和摄入的维生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D浓度被作为判断机体维生素D营养状况的主要依据。而血清中的1,25-双羟维生素D［1,25(OH)2D］的合成严格受到调控，浓度相对稳定，且在血液循环中停留时间较短，不能作为判断维生素D营养状态的依据。

临床上主要通过测定血清“25-羟维生素D”水平来判定维生素的D营养状态，评估标准如下：

（1）严重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L）

（2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L）

（3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L）

（4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L）

（5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L）

（6）过量：70～150ng/ml（175～375nmol/L）

（7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L）

注意：轻度维生素D缺乏往往没有明显症状，唯有通过化验检查，才能确诊。

2、 易出现维生素D缺乏的人群及建议筛查人群

维生素D缺乏主要发生在受日光照射不足、缺少食物来源（以素食为主）的人群中，尤以婴幼儿、家庭妇女、老年人多见。此外，胃肠道疾病、肝病、肾病等都能引起维生素D缺乏。

具体来说，以下5类群体要警惕维生素D缺乏：

1.在家中或养老院里长期足不出户的老年人；

2.是工作时间基本都在室内的白领职员；

3.是“昼伏夜出”的夜班人员；

4.是不爱出门的“宅男宅女”；

5.是长期使用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等，其可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏。

建议筛查人群：

妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非创伤性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室内工作、夜间工作等）、肥胖者（体重指数≥30kg/m^2）、佝偻病、骨软化症、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、曾接受过减重手术者、慢性肾脏病、肝功能衰竭等、“阳康”人群。

维生素D的补充

1、 不同人群维生素D补充剂量

2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议：

1.0～64岁普通人群每天需补充维生素D 400IU；

2.65岁以上的普通人群，因为缺乏日照或是摄入及吸收不好，每天需补充维生素D 600IU；

3.妊娠和哺乳期妇女每天需补充维生素D 1500～2000IU；

4.骨质疏松患者，每天维生素D的应用剂量应达到800～1200IU。

注意：这里所说的维生素D是指普通维生素D，而不是活性维生素D。

2、 维生素D的合理选用

临床常用的维生素D大致可分为两大类：（1）普通维生素D及其复方制剂；（2）活性维生素D。

1.普通维生素D

包括维生素D2和维生素D3，通常用来作为骨骼健康的基本营养补充剂。研究显示：维生素D2比维生素D3在组织中清除更快，且生物利用度较低，因此，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐维生素D3作为首选制剂。常用的有维生素D3滴剂（400IU/粒）、维生素AD软胶囊（每粒含维生素A 1000IU，维生素D 1000IU）、碳酸钙D3片（钙尔奇D3，每片含钙元素600mg，含维生素D3 125IU）、鱼肝油、阿仑膦酸钠维D3片（福美加）等等。

普通维生素D安全剂量范围较宽，使用过程中一般无需常规监测血钙及尿钙。

2.活性维生素D

是经过肝脏及肾脏活化的维生素D类似物，临床常用的有骨化三醇（1,25双羟基维生素D）、阿法骨化醇（1α-羟基维生素D）、骨化二醇（25-羟基维生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的维生素D。

活性维生素D是骨质疏松症的治疗药物，可增加肠钙吸收，促进骨形成及矿化，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，升高椎体骨密度，降低患者跌倒后骨折的发生风险。

（1）阿法骨化醇：无需肾脏活化，但需经肝脏活化后才有生物活性，适用于肾功能不全但肝功能正常者，尤其是肾性骨病患者及老年人。规格：0.25μg/粒。

（2）骨化二醇：不需要肝脏代谢活化，但需要肾脏1α羟化酶活化。适用于肝功能异常但肾功能正常者。

（3）骨化三醇：本身具有完全生物学活性，无需经过肝、肾转化即可起效，因此适用于各类骨质疏松的治疗，尤其是合并肝、肾功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg两种规格。

(4）帕立骨化醇：该药属于选择性维生素D受体（VDR）激动剂。对于肾性骨营养不良而

继发的甲状旁腺功能亢进症，可优先选用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇对甲状旁腺激素（PTH）的抑制作用更强，但对钙和磷的影响较小，较少引起高钙血症。

预防维生素D缺乏

人体维生素D的来源有三：阳光、食物及补充剂。其中，增加日光照射和富含维生素Ｄ食物的摄入是预防维生素Ｄ缺乏最经济、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，将面部和双上臂直接暴露（不能涂抹防晒霜）于阳光下10～30分钟，每周３次即可达到预防维生素Ｄ缺乏的目的。

长期呆在室内、缺乏户外活动少或是处于日照不足的冬季，往往需要通过补充普通维生素D来满足维生素D的生理需要量。建议使用普通维生素Ｄ2或Ｄ3制剂。二者在疗效和安全性方面无显著差别。不建议单次超大剂量补充维生素Ｄ的用法，不推荐用活性维生素Ｄ纠正维生素Ｄ缺乏。维生素Ｄ总体安全性好，使用常规剂量的普通维生素Ｄ一般不需要监测血钙和尿钙。

作者：陆震宇 上海市普陀区利群医院检验科

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