焦点视界丨赵扬玉教授：降低阴道分娩并发症，重视质量管理

【编者按】阴道分娩并发症是指阴道分娩过程中发生的疾病或症状，分娩并发症的预防和处理一直是产科医疗质量管理的重点。约三分之二的孕妇选择阴道分娩，减少可预防的阴道分娩并发症，尤其是降低严重并发症的风险，对进一步提升医疗质量、保障母婴生命安全具有重要意义。本文中，北京大学第三医院赵扬玉教授讲述了如何降低产科阴道分娩并发症的策略及方法。

一、阴道分娩并发症流行现状

阴道分娩并发症常见包括产后出血及部分胎盘和胎膜滞留、生殖道裂伤等。国家卫生健康委员会2021年、2022年连续两年将“降低阴道分娩并发症发生率”列为国家医疗质量安全改进十大目标之中。《国家医疗服务与质量安全报告》显示，产妇阴道分娩并发症发生率呈现增高趋势，威胁孕产妇健康。降低其发生率，需要不断完善分娩安全管理规范。

国家卫生健康委明确了“降低阴道分娩并发症发生率”的5项核心策略，具体内容如下：

（内容来源：国家医疗质量安全改进目标说明）

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国际疾病分类ICD-10中，第十五章有关妊娠、分娩和产褥期疾病或并发症属于优先分类章节。

（图片来源：赵扬玉教授课件）

2020年国家医疗服务与质量安全报告显示：从2016年至2020年，阴道分娩并发症综合发生率逐年上升，二级、三级公立综合医院发生率处于高位，民营医院发生率增幅最大。

（图片来源：赵扬玉教授课件）

二、重视医疗质量管理

（图片来源：赵扬玉教授课件）

掌握现状。近年来，我国在降低孕产妇和新生儿死亡率、提高医疗质量方面已经取得巨大进步。阴道分娩是一个自然的生理过程，但我国阴道分娩并发症防治现状存在诸多不足。如何进一步减少可预防的阴道分娩并发症，对于持续保障母婴生命安全具有重要意义。

为实现这一目标，需要掌握现状，通过时间、地点、人群、种类、特征，从结局指标、过程指标、结构指标多个层次了解现状，基于区域、机构和个体水平，采用多方位、多学科的预防管理策略，强化产科质量安全管理。

分析原因。可从定性研究、定量研究展开分析，制定相应对策，进一步完善质量控制管理方案。明确重点疾病发病率，以危害性大的并发症为主要控制目标；制定关键措施，根据各岗位人员评分确定关键改进措施，对阴道分娩并发症进行细致梳理，针对发生率高、危害性大的并发症，制定专项防治策略。

（图片来源：赵扬玉教授课件）

制定目标是质量改进的重要步骤，综合评估质量改进的效果。

对改进的必要性认识不足

对计划的传达或理解有误

没有经过严格的教育培训

实施过程领导、组织、协调工作不足

资源不足

计划是否存在问题

现状把握有误

计划阶段的信息有误或知识不足，导致对策有误

对实施效果的测算有误

没有把握实际拥有的能力

三、关于产后出血问题

产后出血是造成孕产妇死亡的最主要原因，属于全球性问题。全球约五分之一的孕产妇死亡归因于产后出血。据WHO最新估计，2017年全球孕产妇死亡人数为29.5万，死亡率为211人/10万活产数，产科出血（约2/3为产后出血）占死亡总数的27.1%。

中国严重产后出血发生率在2016年到2019年间由0.62%上升至0.92%。妇女生育年龄后移、辅助生殖技术应用增多、围产期合并症等人群特征变化，均可能是推动产后出血发生率上升的原因。

制定产后出血防控计划

提高团队应急响应能力，加强相关临床管理是重中之重。各医疗机构应联合产科及相关部门，充分评估本机构阴道分娩并发症发生现状和原因，并应用质量管理工具，精准分析并发症风险点和关键环节，从孕期和产程管理、助产能力、风险评估和预防等多个关键点入手，制定改进措施并落实，减少可预防性阴道分娩并发症的发生。赵扬玉教授团队总结了产后出血防控计划。

1、立足实际，及时调研。明确特殊个例出血情况，掌握阴道分娩并发症的发生率和变化趋势。在此基础上，完善病例讨论制度，加强病程监测和讨论，相关医师+其他三线+质控人员进行讨论，确定降低阴道分娩并发症的具体改进目标，在发生不良事件后，及时总结经验，持续改进。

2、团队合作，闭环管理。组建质控和医护专项工作小组，根据本院既往阴道分娩并发症发生现状，梳理阴道分娩并发症防治方面存在的管理、技术问题，利用PDSA循环等质量管理工具，确定质量持续改进目标，并监督项目实施。

3、准确计量，分级预警。进一步提高出血测量的准确性，清楚了解产后出血量，未来开发预测、预警工具。

4、争分夺秒，环节质控。定制止血包，预防高危人群出现突发情况；开发产后出血管理流程化清单，建立质控例会制度，以保障有效落地的措施。

（图片来源：赵扬玉教授课件）

四、助产技术培训思路

加强培训，发现问题，解决问题，从问题本身出发。围绕医院分娩期常见并发症及技术弱项，定期开展相关诊疗指南及技术操作规范的培训和再教育，主要涵盖阴道手术助产、产科出血、产道裂伤、分娩管理及孕期保健等主题。

针对薄弱环节，提出助产管理流程优化方案，包括孕妇妊娠风险筛查和评估、孕妇分级分类管理、阴道分娩手术助产指征判断、产房安全核查、分娩期产程管理、应急处理预案制定、MDT团队组建和启动等。

五、建立预警，有效实施

产房是产科安全质量管理的核心，阴道分娩并发症的大多数发生在产房，产房的规范化管理是以患者为中心，以安全质量为底线，采用预测、预警的预见性医疗模式管理产房。从硬件设施到救治流程，从人员配置到团队协作，均提出了新要求，从而进一步提高产房安全性。产房安全核查表是基于临床指南、规范、操作流程等一系列临床技术和管理的要求整合而成的简单、易懂、易执行的系统性工具包，以降低母婴伤害为目的，通过预测、预警、预防、预案、预演来持续改进医疗质量，有效降低阴道分娩并发症。

建立预案，包括人员、药物、物品，严格落实妊娠风险筛查评估。产后出血常见高危因素包括多胎妊娠、巨大儿、多次宫腔手术操作史、辅助生殖、贫血、妊娠期高血压疾病、既往有血液系统疾病等；产道裂伤的高危因素包括巨大儿、肩难产及器械助产等。其中，部分因素可在孕期和分娩前识别。

医疗质量管理，按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统持续改进的过程。再次强调产科医生应该懂得医疗质量管理！

综上所述，建议在规范疾病诊断编码的基础上，从促进分娩安全管理、提高助产技术、完善妊娠风险评估管理和规范疾病诊断编码等多方面入手，充分运用质量管理工具，摸清现状，剖析原因，针对阴道分娩并发症重点病种开展有针对性的质量改进措施，有效减少阴道分娩并发症，尤其是严重并发症的发生，保障母婴安康。

赵扬玉教授

北京大学第三医院

主任医师、二级教授、博士生导师、北京大学第三医院妇产科主任，国家产科质控中心执行主任，主持20余项科研课题，包括“十四五”“十三五”国家重点研发计划重点专项、国家自然基金、国家科技支撑计划、北京市自然科学基金等。以第一或通讯作者在NEJM、Gut、BMC Med等国际期刊和国内核心期刊发表论文百余篇，主编、副主编著作15部全国妇幼健康科学技术奖科技成果奖一等奖、二等奖、三等奖，中国出生缺陷科学技术奖，五洲女子科技奖，北京优秀医师，北京市三八红旗奖章，首都十大健康卫士，中宣部、国家卫生健康委2021年“最美医生”等。

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