开展健康管理之电子健康档案

健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。电子健康档案（EHR）也称电子健康记录，即电子化的健康档案，是健康管理的基础。
一 常规健康档案：
1.基本信息：即客户最原始档案记录，包括个人身份识别信息（姓名、性别、生日、身份证号码等）、社会信息（婚姻状况、家庭成员、文化程度、宗教信仰、保险、收入等）、联系信息（电话、住址、网络联系方式、紧急联系人等）及基本健康信息（血型、家族史、既往史、现病史等）。身份证号码一般作为所有健康记录的统一标识。
2.就医记录：是一次就医过程（门诊或住院）的完整记录，包括主诉、检查、治疗的全部内容。为了健康档案的通用性，我们建议对个人每一次就医情况的记录, 分为S（主观资料）、O（客观资料）、A（评价）、P（计划）四个部分。一般对照门诊或住院病历进行录入，有条件的可以连接HIS抓取这些信息。
3.检查记录：我们这里所说的检查包括就医时的检验检查、健康体检以及单项或多项的自行检验检查或复查。检查机构、检查人、检查时间、检查结果及参考标准一定要清晰，统一按检查时间进行打包存储。有条件的信息平台应该以国家统一的检查参考标准为模板，将同一项检查的不同标准的值智能转换并进行对比。
4.调查记录：涵盖各类健康调查问卷和量表，最常规的是生活方式问卷；根据管理的层次、客户接受程度以及时间充足情况，可以增加中医体质辨识和症状自评量表（Scl-90）。有条件的信息平台应该支持自定义问卷，以满足机构自身特色的需要。常见的可增加的问卷量表有SF-36、EQ-5D、EPQ、WHOQOL、SRHMS、PSQI、SAS、SDS等。
5.用药记录：尽管就医记录中会体现医生处方中开出了那些药物，但是在我国有大量的替别人开药的现象，即便是自己拿到药也不一定按时准确地服药。所以我们应该获取客户自己所拿到的药物信息，包括药名、用法、用量等，然后适时提醒客户服药并自行确认。最终能完整地展现客户的服药情况，尤其是长期服药情况，以判断药物对健康的影响。
6.自测记录：随着慢病的增长，家庭自测血压和血糖已经在高血压、糖尿病客户和高危人群中较为普及了。这些自测数据虽然准确性有待提高，却胜在量大，可以反映个人健康规律及治疗效果等。有条件的信息平台应该尽量便捷地协助客户提交这些数据，并实时反馈基础的建议，对于异常指标应该及时通知健康管理师及家人。
二 POMR记录方式
上述健康档案的内容已经覆盖了健康相关的主要方面，但是WHO定义的健康不仅是生理方面的问题；我们还需要记录家庭、社会、心理等其他影响健康的问题，于是产生了以问题为导向的病历记录（problem oriented medical record ,POMR）方式。POMR是1968年由美国的Weed等首先提出来的，该记录方式要求在医疗健康服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。所收集的资料有简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流等优点，已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案和病历记录的基本方法。POMR始于客户对其健康问题的陈述，客户的健康问题可以是症状、社会状态、体检异常发现或行为态度等各种不同的内容。如“离异”、“戒烟”和“肝炎”一样能以问题的形式记录下来。
为了便于健康档案的共享和通用性，我们可以采用POMR方式，在上述健康档案的基础上增加一个“问题目录”（健康问题），将“就医记录”均按照SOAP 形式进行问题描述记录，最后将“病程记录”与随访监测记录（干预记录）等同起来，形成适用于健康管理的健康档案。
三 问题目录
展现客户所有健康问题的记录，我们一般直观地称为“健康问题”。所谓健康问题是指需要诊断或处理的任何事情、任何客户的不适或感受到会干扰其生活质量的事情。设立问题目录的目的，是为了便于健康管理师能在短时间内对健康档案进行快速、有效的回顾，使健康管理师在管理客户时不仅要照顾特定的某种问题或疾病，而且要照顾客户作为一个人的整体。
健康问题一般放在健康档案的开始部分，分为主要问题和暂时性问题，按诊断或发生日期的顺序排列。健康问题最好是已经确定、实际存在的（actual problems and observe facts），不确定或还在猜测中的问题最好不要放在健康问题中。几个问题合在一起能得到一个明确的诊断时，也必须修改健康问题中原有的记录（如诊断“甲状腺功能亢进”就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录) 。
①主要问题一般指长期影响个人健康的异常情况，内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素, 或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
②暂时性问题一般指急性或短期的问题，1970年由Bjorn在Weed的基础上首先提出来的。暂时性问题有助于健康管理师及时发现可能影响健康的重要线索。
四 就医记录
采用SOAP形式记录的问题描述是POMR的核心部分，是客户每次就医的详细记录。
①S：代表主观资料（subjective data），是由客户或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。
②O：代表客观资料（objective data），是观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料，包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的患者的态度、行为等。
③A：代表对健康问题的评估（assessment），是问题描述中十分重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。由于涉及生物、心理、社会各方面的问题，使用国际疾病分类系统（ICD）往往难以涵盖，最好采用WONCA的基层医疗国际分类（ICPC）系统。
④P：代表对问题的处理计划（plan），是体现以客户为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。一般应包括诊断计划、治疗策略、对患者的教育等。
五 病程记录
病程记录是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录，因此我们也称之为“干预记录”。是将对客户一个或多个问题、检查结果或治疗指标进行跟踪的每一次记录汇总，适用于所有人群的健康管理，特别是慢性病患者的管理记录。
六 健康档案的应用

通过常规健康档案的数据积累，加上POMR形式的修饰和完善，我们的健康档案内容已经非常全面、查看也非常便捷。然而，健康管理的管理者与被管理者双方的个性化也非常突出，健康档案应该适应各种场景的需要。
1.就医时：客户在就医时对既往健康状况和自身病情的描述，往往不一定准确和真实；这种情况下，我们的健康档案应该能形成一份既往健康状况汇总，让就医过程中的医患双方轻松且高效。
2.干预时：健康管理师在对客户进行随访跟踪时，能够按照POMR形式，从主要健康问题入手，根据干预需要展开查看不同方面的健康信息，这样就能十分便捷地在同一界面进行各类健康干预的操作和记录。
3.总结时：经过一段时间（一般是半年或一年）的健康管理，我们应该进行阶段总结。这个时候的健康档案应该能够导出各种健康记录，尤其是阶段前后的数据对比和干预记录，这样可以直观展示健康管理的效果及原因。
4.平时：健康管理师和客户在平时均可随时随地查阅健康档案。应该能支持客户自身的历年历次指标对比和趋势分析，能够任意导出指定的健康档案内容，能够方便的通过各种媒介进行健康档案维护。
5.临终时：真正有意义的健康档案应该是覆盖全生命周期的。我们应该尽量地记录客户各生命周期的健康问题，包括出生时（围产期）的情况、儿童时期的预防接种、学生时期的体质达标、临终时的死亡情况等。
这样完整的健康档案对生命科学的研究发展将具有深远的意义

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