健康状况自我评估表格

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健康状况自我评估表
1．体力活动度
1分O分
您是否维持每星期有3～4次的运动，每次
至少30分钟?有没有
(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动?
有没有
您的体质指数是否在18．、蚝油等含盐量高的调味品?
有没有
您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪
肉?是不是
您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物
(例如：蔬菜、水果、全谷类)?
是不是
得分：
5．烟、酒和其他药物使用
1点0点
您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或
服用其他药物?没有有
您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量?有没有
您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多?
没有有
当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象?
不会会
您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题?
不会会
当您服用药物之前，是否会先看清楚
得分：
6．意外事件的预防
1点0点
当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)
之后，是否会开车?或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车?不会会
您是否遵守交通规则，以及保持应有的速
度?是不是
当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时
系上安全带?是不是
您是否定期维修您所使用的车子?
有没有
（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟?不会会
您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?
有没有
得分：
7．生活、精神和自我价值观
1点O点
您是否满意日常的娱乐、消遣?
满意不满意
(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作
满意不满意

?
依个人价值观，您是否满意目前的休闲生
活?满意不满意
您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人?没有有
您是否满意自己的精神生活?
满意不满意
得分：
8．精神压力和资助
1点O点
您是否满意自己对生活的憧憬?
满意不满意
(2)您是否经常笑?
有没有
您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适
当地表现出来?不是是
当您决定一件事情时，是否会将压力和不
安减到最少?会不会
在每天的日常生活中，您是否有让自己放
松的时间?有没有
过去几年，当工作或家庭有任何变化时，
您是否有适应上的困难?没有有
您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情?有没有
过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？没有有
您是否会经常焦虑或自责?
没有有
过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠?没有有
当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否
能够很容易的再人睡?能不能
当您醒来时，是否觉得自己有足够的休
息?是不是
生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题?
有没有
在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被
尊重?是不是
是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救
急?有没有
您是否满意自己对他人的帮助?
满意不满意
得分：
9
1点

．
O点

生

活

环

境
您是否经常身处在一个空气和噪声污染的
环境中?不是是
您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中?不是是
您是否经常会因生病或没有意愿，而不去
上班、上学或做例行活动?没有有
您是否经常坐着一小时以上?
是不是
您是否满意自己，计划、处理工作负荷的
方式?满意不满意
您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏?
有没有
您是否有很平衡的工作和休闲生活?
有没有
分：
10．机体衰老程度评估
1点O点
很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是
(2)
有
(3)
不是

有挑食的毛病
没有
喜欢吃油腻的菜
是
口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是
(5)

喝酒

并且

经常

过量
不是

是
(6)

肥

胖
没有

有
有慢性病，并且经常服用化学药品没有有
有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是
每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运
动不是是
(10)长期睡眠不足
不是是
(11)感觉身体常常冰凉
没有有
有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族
史没有有
担心和烦恼的事很多
没有有
(14)严肃，不苟言笑
不是是
居住或

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