关于做好2023年老年人健康管理工作的通知

各医疗卫生单位、市退休人员管理中心：

按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）《南通市65岁及以上老年人健康管理服务规范（试行）》（通卫老健〔2023〕1号）《关于印发<启东市卫生健康系统关于开展老年人免费健康体检服务专项整治行动工作方案>的通知》(启卫健发〔2022〕86号)等，现就进一步做好2023年老年人健康管理工作通知如下。

一、工作目标

为全市64周岁及以上常住居民、建档立卡低收入人群、失独家庭及严重精神障碍患者提供1次自愿免费基本健康体检，为65周岁及以上常住居民提供1次中医体质辨识和中医药保健指导。根据《中央对地方转移支付区域绩效目标表（2022年度）指标值，以镇为单位64周岁及以上常住居民健康体检率达70%以上，65周岁及以上常住居民健康管理服务率达65%以上、中医药健康管理率达70%以上，建档立卡低收入人群体检率达100%，失独家庭及严重精神障碍患者做到应检尽检。按照《新划入基本公共卫生服务相关工作规范》（2019年版）要求，为65周岁及以上老年人提供医养结合服务，为65周岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。

二、工作时间安排

（一）准备阶段（2023年2月底前）。结合本市实际制定体检工作实施方案，各镇按照市级方案要求，结合实际制订相应的体检方案，各镇完成定点体检机构的申请并上报，市级完成遴选并对社会公示。

（二）宣传发动阶段（2023年3月底前）。多形式、广覆盖大力开展老年人免费健康体检宣传，完成老年人免费健康体检对象的调查摸底工作。各体检机构配齐设施设备、医护和检查检验人员，并完成体检工作人员的业务培训。

（三）组织实施阶段（2023年10月底前）。各体检机构按照既定实施方案及工作计划开展体检服务，把好体检质量关，在规定时间内完成结果反馈和健康指导。原则上，各镇4月底前确保完成全年任务的10%以上，6月底前完成全年任务的60%以上，9月底前完成全年任务的80%以上，10月底前基本完成全年工作任务。

（四）总结评估阶段（2023年12月底前）。组织年度老年人健康管理服务项目绩效评价，开展项目总结评估。

三、工作内容

（一）明确体检对象。1959年4月30日前（64周岁）出生的常住居民、企业人才家庭老人、建档立卡低收入人员、失独家庭、严重精神障碍患者、1959年1月1日后出生并纳入社区管理企业退休人员（名单由市退休人员管理中心提供）和南通市属企业退休人员（名单由市退休人员管理中心提供），老年人体检坚持以自愿为原则，不得擅自增加体检对象。对参加机关事业单位自行组织年度健康体检的机关事业单位离退休人员不再进行体检。

（二）统一体检项目。凡64岁及以上常住老年人，不论其人员性质是否属于南通市属企业退休人员还是属于建档立卡低收入人员等，其体检项目都必须包含老年人体检的所有项目，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。生活方式和健康状况评估包括通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压(必须测量双侧）、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查包括血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等项目必检，可以填写定性检查结果）、肝功能（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素、尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝胆胰脾）、甲胎蛋白、癌胚抗原（CEA）、艾滋病病毒抗体等检查，对在体检过程中发现有疑似结核病症状的老年人进行胸部X线摄片筛查（不出片），癌胚抗原及甲胎蛋白必须进行定量检测。健康指导包括告知体检结果并进行相应健康指导。建档立卡低收入人员、失独家庭、严重精神障碍患者、1959年1月1日后出生并纳入社区管理企业退休人员的体检项目同64周岁及以上常住老年人的体检项目。南通市属企业退休人员体检项目根据市退休人员管理中心要求另行通知。正确填写老年人生活自理能力评估表，鼓励体检单位在体检现场同时对65岁及以上老年人进行中医体质辨识和中医药保健指导。

（三）调查摸底。调查摸底可借助村级居民健康档案、户籍登记或新增、迁入人员登记及往年摸底登记名册、离退休人员管理部门等资源，建立老年人健康管理服务摸底调查名册（附件3）, 了解辖区64岁及以上老年人愿意接受健康管理的人数，确保适龄对象无遗漏。摸底过程中发现无居民健康档案或档案信息未更新的常住居民，应及时建立居民电子健康档案及更新档案信息。要统筹安排人户分离老人的体检，按照档案随人走，遵循老人自愿的原则，及时调整健康档案。健康档案不在本地的老年人，可以申请将档案迁入或指导老年人到健康档案所在地参加体检服务。

（四）告知服务。各体检定点机构统筹安排好辖区内老人的参检时间和计划。由各村级卫生室按照镇体检时间提前通知每名体检对象，在发放体检通知单时提醒体检对象必须携带身份证，并在规定时间内到定点体检机构接受服务，同时要求体检通知单接收人在附件3上签名留存，杜绝因摸底马虎导致的漏检投诉。1959年1月1日后出生并纳入社区管理企业退休人员由市退休人员管理中心负责通知，到所在的社区卫生服务站或村卫生室登记，并根据所在镇的体检时间领取体检通知单。

（五）组织实施

一是资格审核。老年人健康体检实行身份证自动识别制度。参检老人凭身份证参加免费体检，定点体检机构要做好人员资格审核及确认工作，杜绝代检、替检、重复体检等现象发生。

二是合理安排体检时间和人数。各镇可结合工作实际确定启动时间，原则上4月1日开始至10月31日结束。各体检单位要根据《南通市65岁及以上老年人健康管理服务规范（试行）》（通卫老健〔2023〕1号）要求，配齐配足相应的设施设备和医护人员。健康体检实行预约制，每天体检预约人数要与体检场所规模、体检工作人员数量相适应，为确保体检质量，原则上每个体检单位每日每台（套）设备及各主检医生服务不超过150人次。同时，各镇要明确补检时间，便于临时外出人员返乡体检，确保体检率。

三是规范设置体检场所。为确保体检量质双提升，各定点体检机构要按照《老年人健康管理技术规范》要求开展健康体检服务，要合理设置体检中心，规范体检流程，配备与体检规模相适应的场所、设备和人员，明确体检地域界限，确保体检无盲区。对老年人体检对象较多或镇域范围较大的镇，要遵循就近、便民的原则，可适当增加体检时间和体检点，或安排至邻近区镇体检点进行体检，有条件的可配备移动体检车。各体检场所须按照“医检分开、相对独立”的原则设置，要设置相对宽敞独立的候检区域及便民服务处，要有规范、醒目的健康体检流程图和宣传横幅、宣传栏等，体检场所定期消毒，确保体检场地干净、整洁，每日进行一次室内空气消毒，并做好消毒记录。做好院感防控和生物安全管理，现场安排专人负责体检秩序和各项安全防控措施。各体检项目要有相对独立的体检诊室，特别是B超和心电图检室必须男、女分设或单独检查，不得男女混在一室检查，切实保护居民的隐私。体检场所要做好防寒保暖或防暑降温工作，要在候检区域配置一定数量的“爱心”座椅，方便老年人等候体检时就座。

四是严格体检质控。为确保体检质量，有效减少漏诊、杜绝误诊，各体检单位要配备体检项目所需的基本设备和人员资质等条件，要依托市级医疗集团的远程会诊中心、远程影像中心、远程临检中心、远程心电中心等机构，加强体检质控（包括体格检查、辅助检查、仪器设备、体检报告、信息录入等质控），各镇要成立由分管医疗副院长任组长、医务科长、内科主任等中级职称及以上人员组成的体检质控专家小组，把好体检质量关，发现结果异常的，要指导其及时转诊，并做好追踪随访。体检结论要慎重，避免误漏诊影响。为确保体检数据及时、正确录入信息系统，各老年人健康体检单位要全部使用体检系统，除部分辅助检查结果外，血常规、生化等数据必须通过系统自动导入，不得手工录入，其余体检项目的体检数据须现场采集录入，并及时完成总检，总检完成后，体检结果导入基本公共卫生服务综合管理系统。

（六）结果反馈。体检医院要认真审核体检结果，完善体检建议，安排专人复核把关，要认真执行体检结果告知，体检报告要求在体检日起20天内发送至体检对象，并按照老年人健康管理服务规范开展面对面健康指导（如纳入慢病患者健康管理；建议复查和转诊；BMI≥24，应指导“减体重”；腹型肥胖应在危险因素控制栏中“其他”项内，指导“减腰围”等），同时在老年人健康管理服务花名册（附件4）上签字留据佐证，签字必须由本人或直系亲属签字，对年纪较大不会签名的可按手印，不得由村医或村干部等人代签，体检结果告知率100%。定点体检机构在检查检验现场发现老人有异常情况（包括症状、检查异常、存在危险因素等）的，应立即告知，特别是检测值明显异常人员，1周内告知复检，对体检中发现问题须转诊的老年人，基层医生要在两周内做好追踪随访，并上报随访结果。

（七）跟踪管理

村级医疗机构对已经参加本年度体检的老人，要根据情况进行跟踪管理，健康老人纳入健康教育范围，慢病老人纳入慢病管理范围，定期随访，其他患病老人纳入转诊服务范围。及时掌握老人生活动态，了解老人健康状况，根据老人健康变化的实际及时调整管理信息。镇（中心)卫生院要定期分析数据质量，督促村级工作进度。

四、工作要求

一要加强组织领导。成立市级老年人健康管理项目工作领导组、技术指导组（附件1），负责项目组织管理、技术指导、业务培训、考核评估及监督指导等工作。各镇要成立体检领导小组，切实提高健康体检的质量，落实各项保障措施。根据老年人免费健康体检率的要求，对各镇64周岁及以上老年人健康管理和基本健康体检任务进行分解（附件3），各镇要按照目标任务，制定符合实际的体检实施方案，全面组织实施，序时推进，要加强老年人健康体检过程中的各项安全防控措施，落实专人负责，现场督查，要从办实事、惠民利民的政治高度，提高认识，加强领导，高质量完成工作任务。

二要落实经费保障。老年人健康管理费从基本公共卫生服务项目经费列支，分为摸底登记、通知、现场体检、结果告知、个性化健康指导、资料汇总、随访、信息录入等。2023年的体检服务费按体检机构人均125元、村级管理服务费人均20元标准进行补助，合计补助体检服务费人均145元。启东市企业退休人员体检费同老年人体检费，南通市属企业退休人员体检费，根据市退休人员管理中心要求确定，体检费由市退休人员管理中心列支。村级管理服务费包括摸底调查登记、体检通知发放、体检结果（报告）发放、健康指导、跟踪随访等内容。补助经费根据体检质量、真实性、体检率等考核后发放，未达要求的，按比例扣减补助费。对老年人拒做的B超、尿常规等体检项目须本人（或亲属）在体检表或体检指引单上签字（或按手印），根据实际体检项目给予补助。各镇在通知体检时，必须提醒体检对象携带身份证，凭有效身份证参加体检，体检单位必须实时上传体检对象的身份信息进行登记，避免因重复参加体检而无法录入体检结果，造成不必要的经济损失。

三要强化项目宣传。各镇、村（居）要广泛利用医院、村卫生室（社区卫生服务站）、村委（社区）、离退休人员管理部门等资源，采用电视、广播、网络媒体、手机APP、自办广播、公示栏、宣传栏、宣传展板、横幅等形式，广泛开展老年人健康体检的宣传发动，在体检机构、村委会、村卫生室、居民区、村（居）出入口等人多醒目的地方悬挂宣传横幅，让更多的居民了解开展老年人健康体检的目的、体检的对象、服务内容、时间和地点，要充分调动老年人主动接受、参与健康体检的积极性。要利用体检时间开展中医养生保健、疾病防治等宣传。要做实做细做通少数老年人及家属的思想工作，理解配合体检工作的开展，动员子女、亲友接送老年人参加一年一度的老年人自愿免费健康体检，使这项惠民实事最大程度惠及广大老年人。

四要强化督导考核。委专项整治行动领导小组及工作专班、基层卫生和妇幼健康科、第一及第二医疗集团管理办公室、市疾病预防控制中心要组织老年人健康管理项目培训，定期落实督导考核。各镇负责辖区日常工作指导、督查，督导人员要跟踪区域体检进度及工作质量，对已经完成老年人体检的村（居），抽取不少于20名体检对象进行调查访谈，并形成督查工作档案备查。对已完成老年人体检的镇，市级将根据上传至基本公卫管理系统的体检结果，通过第三方机构电话调查回访方式，对老年人体检的真实性、项目完整性及体检结果反馈情况等进行调查，调查结果将与体检补助资金及绩效考核相挂钩，核查随机抽取已完成体检人员，发现有未体检现象，不真实率小于10%的按不真实数的10倍扣减体检数，不真实率10%以上的，按补助标准的90%进行补助；不真实率20%以上的，按补助标准的70%进行补助；不真实率30%以上的，按补助标准的50%进行补助；不真实率40%以上的，按补助标准的10%进行补助；不真实率超过50%以上的，取消补助。各镇每月30日分别上报体检进度表（附件5、6、7、8）。体检项目信息填写要完整、正确、规范，并在规定时间内完成总检，系统内体检数、体检率、结果告知率及体检质量与镇、村级项目补助经费拨付相挂勾。体检结束后，各镇要撰写老年人体检总结（包括主要做法、取得的成绩、存在问题、体检人数（包括65岁及以上体检人数）、体检结果分析、异常人数及异常结果追踪管理等内容）报委基层卫生和妇幼健康科。

附件：

1.启东市老年人健康管理项目工作领导组、技术指导组

2.各镇2023年64周岁及以上老年人健康管理和基本健康体检任务数

3.启东市镇村居老年人健康管理服务调查摸底登记表

4.启东市镇（街道）村居老年人健康管理服务花名册

5.2023年月64周岁及以上常住居民健康体检进度表

6.2023年月建档立卡、失独家庭等人员健康体检进度表

7.2023年月企业退休人员健康体检进度表

8.2023年月异常结果反馈及病例追踪管理情况统计表

9.老年人免费健康体检通知单

10老年人免费健康体检宣传横幅内容（供参考）

启东市卫生健康委员会 启东市人力资源和社会保障局

　　 2023年2月27日

关于做好2023年老年人健康管理工作的通知（启卫健发[2023]7号）(1).doc

各镇老年人体检咨询服务电话：

汇龙镇：68218402（含南城区、北城区、开发区）

吕四港镇：83438417

寅阳镇：83711271（含圆陀角）

海复镇：83481854

王鲍镇：83919928

北新镇：83884412

惠萍镇：83799270

东海镇：83744226、17712204115

近海镇：83266270，83265094

南阳镇：83335270

合作镇：83966270

启隆镇：83871270

城区医院：80793621、80793622

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