特殊情况下的母乳喂养（上） 中国疾病预防控制中心 王惠珊

一、母乳喂养的重要性

哺乳类动物与其他的动物根本区别在于：一是胎生，二是母乳喂养。哺乳类动物赖以繁衍生息的两个重要的营养器官，一是提供胎儿生长的胎盘，另一是分泌乳汁哺育后代的乳房。人类很早就认识到母乳喂养的重要性，古代壁画、石刻作品都反映出了人类对乳汁神圣的崇拜。

母乳喂养的优势有：母乳的营养丰富，蛋白质、脂肪、碳水化合物等的含量和比例合适，容易消化和吸收，如蛋白质中乳清蛋白的比例较高等。人类的乳汁中有很多免疫活性物质，如乳铁蛋白，溶菌酶，各种抗体，能帮助初生的婴儿抵抗疾病，预防感染。另外，母乳喂养比人工喂养成本低。母乳喂养还能加强亲子关系，利于孩子身心的发育；泌乳过程能抑制排卵，可推迟母亲再次妊娠，进行自然避孕。很多研究还发现，母乳喂养母亲的乳腺癌、卵巢癌、子宫癌等癌症的发生率也低于非母乳喂养母亲。母乳喂养还能减少孩子成年以后的代谢性疾病，降低如糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病等疾病的发生率，母乳喂养的时间越长，孩子此类疾病的发生率越低。所以要坚持母乳喂养。

二、 WHO 关于母乳喂养的倡议

WHO 提倡纯母乳喂养至 6 个月， 6 个月后及时添加辅食，同时母乳喂养至孩子 2 岁及以上。 纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物，甚至不给水。可以服用维生素或矿物质补充剂和药物滴剂或糖浆。

三、可以使用母乳替代品的医学原因

当婴儿或母亲处于某些特定的健康状况时，可建议母亲短时间或者长期放弃母乳喂养，这些状况仅涉及 极少数 的母亲和婴儿。不论何时考虑停止母乳喂养，都要仔细权衡母乳喂养的好处以及特殊情况带来的风险。

四、特殊婴儿的母乳喂养

（一）早产 / 低出生体重儿的喂养问题

早产 / 低出生体重儿首选母乳喂养，尽量的坚持母乳喂养。

1 ．早产乳与足月乳的营养区别

早产儿母亲乳汁中的营养价值和生物学功能更适合早产儿，如早产儿母亲的乳汁中蛋白质含量高，利于早产儿的快速生长；脂肪和乳糖量较低，便于早产儿吸收；钠盐较高，补充早产儿的营养丢失。不同胎龄分娩母亲所分泌的乳汁适合各自胎龄的婴儿。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。母乳喂养不仅为早产儿提供最理想的保护性物质，还对早产儿免疫功能的发育起调节作用。

早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸，如二十二碳六烯酸（ DHA ）、花生四烯酸（ AA ）和牛磺酸，是足月成熟乳含量的 1.5-2 倍，对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有着积极的意义。

母乳喂养时间越长，小儿将来发生肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病的几率越低。

初乳应当成为早产儿的第一口奶。初乳中有很多免疫活性物质，母亲孕周越短，乳汁中的抗体水平越高，对早产儿的保护作用越大。

如果母亲能挤出数毫升的初乳，对其早产 / 低出生体重儿也很宝贵。

2 ．早产儿的喂养方法

对能够直接哺乳的早产 / 低出生体重儿，一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮，按需喂养。对于吸吮能力较弱的早产 / 低出生体重儿，在给予挤出的母乳喂养之前，每次都先尝试直接哺乳，然后再用小勺、杯子或滴管式等早产儿特殊奶瓶喂挤出的母乳。

胎龄≥ 34 周或体重≥ 2000g 的新生儿，鼓励直接哺乳， 35 ml/k.d 起始，根据耐受情况每日以 20-30ml/kg 递增， 24 小时内喂 8 次，每 3 小时喂 1 次。胎龄 32-34 周或体重 1800-2000g 的早产儿，如果直接哺乳困难，早期需挤出母乳喂养，根据每日液体需要量，喂养不足的部分静脉补充， 10-20ml/kg.d 起始，根据耐受情况 20ml/kg 速度递增，最终可达 180ml/kg.d ， 24 小时内喂 12 次；每 2 小时 1 次。胎龄 <32 周或体重 1500-1800g 的早产儿，早期胃管给予挤出的母乳，逐渐改为经口喂养。早期应进行部分肠外营养， 10-20ml/kg.d 起始，根据耐受情况 20ml/kg 速度递增，最终可达 180ml/kg.d ， 24 小时内喂 12 次；每 2 小时 1 次。

如果母亲没有足够的乳汁也可用早产儿配方奶粉。对于胎龄 <34 周、出生体重 <2000g 的早产儿，建议应在母乳喂养同时，将母乳强化剂加入挤出的母乳中进行喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，应给予早产儿配方奶。在能够母乳喂养、但无母乳强化剂的情况下，可给予母乳和早产儿配方奶各 50% 混合喂养。

喂养的同时要密切关注早产儿体征，观察有无喂养不足的体征， 喂养不足的指征有： 排尿和排便次数不多，量少。早产儿出生 3-5 天的排尿次数大约 3-5 次， 6-7 天大概是 6-7 次 ； 体重下降超过 15% ； 10-15 天未回到出生体重 ； 体重增长不满意。

母乳的收集：早产 / 低出生体重儿不能直接吸吮的情况下，母亲需要吸（挤）出乳汁进行喂养。分娩后 6 小时内开始吸出乳汁，每日 6-8 次，每次 10-15 分钟，将双侧乳房吸空。使用消毒容器存放吸出的乳汁，每个消毒容器盛奶量不超过 40ml ，标明吸奶的日期和时间。

母乳的储存： 25 ～ 37 ℃室温可保存 4 小时； 25 ℃以下室温可保存 8 小时；冰箱冷蔵室可保存 24 ～ 48 小时，最好不超过 1 天；冰箱冷冻室可保存 3 个月。

母乳的使用：医院新生儿病房应在家长送来的盛奶容器上标注姓名、日期和送奶时间；将容器放入母乳专用冰箱冷藏室（ 3 ～ 4 ℃），在 24 小时内使用，不能用完则丢弃；从冰箱冷冻室取出的母乳先置于冰箱冷藏室待其解冻；使用前可在 37 ～ 40 ℃温水中加温，不要使用微波炉或煮沸加热。

母乳喂养时其他营养素的补充：出生后应每日补充维生素 D800 ～ 1000IU ，直至 3 个月，以后每日补充 400IU ；生后前几个月应每日补充钙 120 ～ 140mg /kg ，磷 60 ～ 90mg /kg ；出生后 2 周至 6 个月应每日补充铁 2 ～ 4 mg/kg 。

（二）母乳性黄疸婴儿的母乳喂养

母乳性黄疸是指发生在健康足月的母乳喂养儿中以未结合胆红素升高为主的高胆红素血症。根据其血清胆红素峰值出现的早晚分为早发型母乳性黄疸和晚发型母乳性黄疸。

1 ．早发型的母乳性黄疸

临床特点：单纯母乳喂养；开奶晚，添加葡萄糖水，喂养次数少；黄疸高峰常在生后 3-4 天出现；非溶血性未结合胆红素增高；诊断治疗不及时可发展为重度。

喂养建议：鼓励母亲生后 l 小时内早开奶；按需哺乳，每日 10-12 次哺乳（至少 8 次），夜间勤喂；保证 24 小时排尿次数至少在 6 次以上；限制辅助液体；胆红素 >12mg/dl 或有其他高危因素时，应在医生指导下进一步诊疗。 如果做好前期的保障，能预防早发性母乳性黄疸的发生。

2 ．晚发性的母乳黄疸

原因：可能是母乳中未识别因子使新生儿胆红素代谢的肠 - 肝循环增加所致。

临床特点：单纯母乳喂养；胆红素下降的较慢，于生后 10 天左右胆红素浓度增加达到第二个高峰；血清胆红素主要为未结合 ( 间接 ) 型，肝功能正常，无贫血；无任何临床症状，生长发育良好。

临床特点：黄疸程度以轻度至中度为主；黄疸在母乳喂养儿中可能持续数周，在 2 个月开始消退；预后一般良好，很少引起胆红素脑病；晚发性母乳性黄疸需与感染、肝脏疾病、某些良性遗传性疾病等鉴别。

喂养指导：防止重度黄疸所致的神经毒性基础上，确保母乳喂养的成功；婴儿胆红素超过 342µmol/L 或 28 天后仍大于 256µmol/L 时，可暂停母乳喂养 3 天代以配方奶，也可将挤出的母乳消灭可疑致病因子后再喂养； 95% 的婴儿胆红素于 2 ～ 3 天后可下降 30-50% ，不需特殊治疗；血胆红素下降后再喂母乳，胆红素仅轻度升高，不会达到原有水平。在停母乳期间，母亲需按时挤奶，以保持泌乳；如因某些原因不能暂停母乳或停母乳后胆红素下降不满意，或对血清胆红素浓度较高的患儿 (>342 μ mol/L) ，尤其是早产儿，则可应用短期光疗使黄疸消退。

（三）鹅口疮患儿的母乳喂养

感染途径：内源性—菌群失调引起的白色念珠菌感染；外源性—从产道、乳具感染。

症状：婴儿口腔疼痛不愿吸吮 ；婴儿腹泻，霉菌性尿布炎； 母亲乳头灼痛。

治疗：两次哺乳间涂抹制霉菌素甘油；继续母乳喂养，可将乳汁挤出用匙喂。

（四）唇腭裂患儿

唇腭裂患儿应坚持母乳喂养。唇腭裂患儿由于口腔无法密闭造成吸吮力不足，咀嚼、吞咽、呼吸功能受影响而发生喂养困难。母乳中又含有多种免疫物质及溶菌酶等，可增加新生儿的抗病能力，所以对于唇腭裂新生儿，更应根据患儿畸形程度采取不同方法尽量给予母乳喂养。

唇腭裂患儿母乳喂养的方法：让婴儿垂直坐在母亲的大腿上，母亲可用手挤压乳房促进喷乳反射。如系唇裂，患儿母亲可用手指压住唇裂处，增加婴儿的吸吮力。每次哺乳后应挤或吸空乳房中的乳汁，然后再用特殊的奶嘴或滴管喂给婴儿。严重的唇腭裂患儿可将母乳挤出，采用少量多次用勺缓慢喂养。

（五）关于苯丙酮尿症患儿的喂养

苯丙酮尿症是由于基因突变所致苯丙氨酸羟化酶活性降低或体内苯丙氨酸不能正常代谢，而产生大量的神经毒性物质；导致患儿出现智力落后、癫痫和精神行为及情绪异常等。

唯一治疗方法是采取低苯丙氨酸饮食，并且治疗越早效果越好。经筛查和确诊的苯丙酮尿症患儿，应当立即开始饮食治疗，需要中断母乳喂养一段时间而采用低苯丙氨酸配方奶粉喂养，快速降低血苯丙氨酸的水平。

在停用母乳期间，应通过挤奶维持正常的泌乳功能。当查婴儿血苯丙氨酸达到正常时，采取部分母乳喂养，同时加用专用配方奶。定期检测婴儿血苯丙氨酸的含量，以作为母乳和配方奶比例调整的依据。

五、小结

婴儿出生体重不足 1500 克（极低出生体重儿），胎龄不足 32 周的早产儿，可能发生低血糖血症的婴儿（如早产儿、小于胎龄儿或有严重分娩期缺氧缺血病史的婴儿，患病婴儿和糖尿病母亲的婴儿），如果母乳喂养或者母乳汁喂养不能使婴儿血糖达到正常的情况，需要增加配方奶。患有 半乳糖血症 的婴儿：需要特殊的没有半乳糖的婴儿配方奶。患有 糖尿病 的婴儿：需要特殊的没有亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种氨基酸的婴儿配方奶。患有 苯丙酮尿症 的婴儿：需要特殊的没有苯丙氨酸的婴儿配方奶（在严密的监测下，也有可能进行母乳喂养）。

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