【爱儿小醉】肥胖儿童在日间手术期间的围手术期呼吸不良事件

上海市儿童医院

摘要

肥胖是儿科人群中最常见的临床疾病之一，在日间手术期间，肥胖儿童更容易发生与肥胖相关的围手术期呼吸不良事件(PRAEs)。为了避免或至少减少这些不良反应，应进行彻底的术前评估，并考虑特定的麻醉方法。无创气道管理、保护性机械通气、神经肌肉阻滞完全恢复和清醒拔管也有利于预防PRAEs。在术后期间，肥胖儿童必须持续监测氧合和通气情况。

正文

病理生理特征和合并症

根据考虑到儿童性别和年龄的身体质量指数(BMI)确定肥胖。因此，年龄和性别特异性BMI必须用相对于其他同龄和性别儿童的百分位数来解释。根据世界卫生组织，儿童期超重被定义为BMI≥+2SD，相当于98%。

儿童肥胖主要与导致合并症的各种器官系统变化相关。在呼吸系统方面，这主要与维持气道通畅的困难有关，包括插管困难和通气困难，比正常儿童更易发生PRAEs。

肥胖儿童哮喘和呼吸道的感染发生率往往高于正常体重儿童。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是影响接受麻醉的肥胖患者的一种常见病。高达80%的肥胖儿童和青少年有睡眠呼吸暂停。与其他儿童相比，大多数患有OSA的肥胖儿童具有较高的气道阻塞风险，通气对CO2的反应减弱，对麻醉镇痛药的敏感性增加，主要表现为阿片类药物引起的术后呼吸抑制延长。这使他们面临更高的呼吸系统不良事件的风险。

心血管合并症也常与儿童肥胖相关，这是由于血液和每搏输出量增加，从而心输出量增加。此外，在肥胖儿童人群中，动脉性高血压与BMI增加呈正相关，其发病率达到20-30%。据报道，患有OSA的儿童会出现左心室功能障碍，这是由于睡眠期间氧饱和度长期显著下降的结果。

最常见的内分泌、胃肠道和神经系统合并症包括2型糖尿病、胃食管反流、血脂异常、脂肪性肝炎和假脑瘤。这些合并症的严重程度通常随着肥胖的严重程度而增加。

术前评估

肥胖儿童日间麻醉的成功管理包括全面的术前评估，以预测日间麻醉期间的潜在困难。

由于面罩通气和气管插管可能存在困难，因此需要对上气道进行体格检查，包括评估头颈部活动度、颌骨活动度、张口度、检查口咽部和牙列。了解既往通气/插管的困难以及新出现的上气道阻塞症状和体征也很重要。对于合并哮喘的肥胖儿童，麻醉前应明确哮喘严重程度、目前用药方案、就诊次数、过敏情况、对体力活动的耐受性和既往麻醉史。所有哮喘患者在手术当天应保持常规用药。急性呼吸道感染可能会增加现有的气道高反应性和阻塞，并可能引起额外的围手术期低氧。在这种情况下，择期手术需要在呼吸道感染后至少推迟2周，直至气道高反应性完全消退。

术前评估合并OSA的肥胖儿童的现有症状和目前的管理对预测术后可能发生的阻塞性事件具有重要意义。肥胖儿童合并此类呼吸系统合并症，术前应进行肺功能检查和临床评估，由肺科医师和麻醉医师共同完成。任何可疑的心脏疾病都需要由心脏科医师进行临床评估，并进行心电图和超声心动图检查。对于高血压，应在手术前测量血压，并详细记录与肥胖儿童身体表现相关的身体能力。对于合并2型糖尿病的肥胖儿童，术前血糖控制是必须的。由于没有关于肥胖儿童可能的胃食管反流管理的明确数据，因此对这些患者的管理应与对非肥胖患者的管理相似。因此，应确保术前2 h禁止摄入清流质。

咪达唑仑术前用药可减轻肥胖患者术前焦虑。但肥胖儿童术前使用镇静药物存在明显呼吸抑制、气道梗阻、肺不张，继而出现二氧化碳潴留和严重氧饱和度下降的风险，必须谨慎使用。因此，在术前使用镇静药物后以及恢复期，必须通过脉搏血氧仪进行密切的血氧饱和度监测。目前，右美托咪定镇静是儿童术前用药的一种较好的镇静药物。与咪达唑仑不同，较大剂量的这一药物不会引起气道阻塞或气道塌陷。

肥胖儿童静脉穿刺置管可能较困难，并且与正常体重儿童相比，第一次置管更有可能失败。因此，肥胖儿童可能需要超声引导下静脉穿刺置管，以找到合适的外周或中心静脉路径。

术中管理

计算诱导和维持麻醉所需的最佳药物剂量是肥胖患儿的一个重要难点。儿童肥胖与影响药物吸收、代谢和清除的生理和药理变化有关。

药物剂量的计算基于患者的总体重(TBW)、理想体重(IBW)和去脂体重(LBW)。与正常体重儿童相比，肥胖儿童的LBW绝对值增加约20-40%。去脂体重可通过以下公式估算:LBW=IBW+0.3(TBW−IBW)。

药物剂量通常基于负荷剂量的分布体积和清除率。因此，当亲脂性药物分布在脂肪少的组织和脂肪组织中时，它们的分布体积比亲水性药物大。亲水性药物的体积分布变化很小，因为它们的分布仅限于脂肪少的组织。因此，在肥胖儿童中，亲脂性药物的剂量应根据TBW计算，而亲水性药物应根据IBW计算。另一方面，基于TBW确定的高亲脂性麻醉药剂量可能导致过量，从而产生不良反应的风险。根据LBW剂量估算公式滴定亲脂性麻醉药并监测麻醉深度可避免肥胖儿童麻醉药物过量。

有几种短效麻醉药适用于日间麻醉，如丙泊酚、七氟烷、地氟烷等，其PRAEs发生率较低。如果患儿的年龄允许放置静脉留置针，最好使用静脉麻醉药进行麻醉诱导。如果静脉穿刺置管失败，建议对肥胖儿童进行吸入诱导。

在静脉麻醉药中，丙泊酚被推荐用于肥胖儿童的麻醉诱导和维持。丙泊酚是一种高度亲脂性药物。因此，肥胖儿童需要更低的丙泊酚诱导剂量，应根据LBW而不是TBW来计算，以达到与正常体重儿童相同的临床效果。肥胖儿童需要2.0 mg/kg的麻醉诱导，而非肥胖儿童需要3.2 mg/kg的麻醉诱导。

七氟烷和地氟烷是儿童麻醉诱导中最常用的吸入剂。与地氟烷相比，七氟烷具有更好的血流动力学稳定性和更少的气道刺激性。因此，七氟醚被推荐为肥胖儿童的首选吸入诱导剂。

肥胖儿童手术过程中的疼痛控制主要通过阿片类镇痛药物来实现。与长效阿片类药物相比，短效阿片类药物能更快恢复咽张力，预防术后呼吸抑制伴低氧血症和高碳酸血症。在药代动力学方面，瑞芬太尼和阿芬太尼是有较好的术中镇痛选择，术后残余效应最小。瑞芬太尼作为一种亲水性药物，其药代动力学在肥胖和正常体重的受试者中没有改变。因此，瑞芬太尼药代动力学与LBW的关系比与TBW的关系更密切，以避免其副作用的风险。临床上，这意味着瑞芬太尼的给药方案应该基于IBW或LBW，而不是TBW。阿芬太尼的亲脂性阿片类药物低于芬太尼。然而，由于缺乏研究肥胖对阿芬太尼药代动力学影响的新数据，因此有人建议将LBW和TBW作为阿芬太尼的剂量标量。

阿片类镇痛药的众多缺点促使人们不断寻找更理想的、副作用更少的镇痛药。因此，建议采用联合使用非阿片类辅助镇痛药和区域麻醉的多模式镇痛方法。这些技术的术中使用使术中阿片类药物的需求量从84%减少到8%，术后吗啡的消耗量从11%减少到6%。这种多模式方法显著降低了呼吸抑制和意外入院的风险。最常用的非阿片类辅助镇痛药是右美托咪定、对乙酰氨基酚和氯胺酮，以及局部浸润、外周神经阻滞和椎管阻滞等区域麻醉技术。此外，使用超声引导下的区域麻醉技术可能会提高其在年轻患者中的效率和安全性。

在日间麻醉中，气道管理通常通过气管导管或喉罩(LMA)。肥胖儿童也不例外。气管插管作为一种更安全的气道控制技术，在腹腔镜、颈部和耳鼻喉手术中是必要的。在插管困难的情况下，麻醉诱导前应考虑使用纤维支气管镜、视频喉镜和困难气道车。与气管导管相比，正常体重儿童置入喉罩时，喉痉挛、支气管痉挛、术后咳嗽等PRAEs的发生率较低。另一方面，由于肥胖儿童胸部顺应性较低，导致通气压力较高，增加误吸风险。与气管插管组相比，肥胖儿童置入喉罩需要更长的置入时间、更高的气道峰压、更低的肺顺应性、更低的PACU停留时间、更少的术后呛咳发生。根据TBW选择喉罩大小可以显著提高超重儿童的口咽漏气压力，为其提供更好的通气条件。在未来，喉罩可能成为肥胖患者气道维持的金标准。

众所周知，儿童通常具有较高的氧耗量和较低的氧储备，因此低氧血症的发生比成人更快。此外，与正常体重儿童相比，肥胖儿童术中血氧饱和度降低更常见。因此，这些患者对呼吸暂停的耐受性较低，因此在麻醉诱导期间，他们有在仰卧位时迅速发生氧饱和度降低的风险。为了防止这种情况发生，一些作者建议在麻醉诱导前用100% O2充分氧合3分钟。还有人建议使用至少5分钟的100% O2和10 cmH2O的持续气道正压通气(CPAP)，或者通过面罩通气，施加10 cmH2O的呼气末正压，诱导时平卧25度，以便于气道操作。

应调整机械通气以适应肥胖儿童的肺生理。这是通过应用保护性通气策略来实现的，该策略可以维持氧合、正常碳酸血症和避免肺损伤。它包括使用6 ~ 8 mL/ kg IBW的潮气量和最佳呼气末正压，以补偿较低的功能性残气量。此外，建议降低氧浓度，以防止重吸收性肺不张和氧中毒。

非去极化神经肌肉阻滞药在日间麻醉中是可行的，但残余阻滞及其潜在的不良反应尚不完全清楚。非去极化神经肌肉阻滞剂不能完全被新斯的明逆转时，术后肺部并发症的发生率较高。无论是在肌力完全恢复后清醒的患者还是在深度麻醉时拔除气管导管或喉罩，深麻醉下拔管可以降低咳嗽和低氧饱和度等气道并发症的风险，然而与清醒拔管相比，它可能会增加气道阻塞。深麻醉下拔管前确保自主呼吸通畅，不过度刺激气道吸引是重要的。此外，术中使用右美托咪定使深度拔管更容易，术后恢复顺利，呼吸系统不良事件最少。

术后管理

与正常体重儿童相比，肥胖儿童由于术后呼吸系统并发症的发生，在PACU的停留时间明显延长，意外入院的次数增加。术后呼吸抑制的发生率较高与术中使用长效阿片类药物有关。对这些患者必须使用脉搏血氧仪和二氧化碳图进行密切的氧合和通气监测。对于已经需要术前高流量鼻导管通气、CPAP或正压通气的OSA患儿，不适合进行日间麻醉。

结论

围手术期呼吸系统不良事件在儿科患者日间麻醉中很常见，且常与儿童肥胖相关。术前必须全面评估危险因素，尤其是有呼吸系统合并症的肥胖儿童。肥胖患儿麻醉诱导前预充氧，优化麻醉药物剂量，镇痛药物联合右美托咪定、区域麻醉等非阿片类镇痛药物，应尽量减少术后呼吸抑制的风险。此外，建议采用无创气道管理、保护性机械通气、完全逆转肌松和清醒拔管等措施，以减少PRAEs的发生。肥胖儿童术后监护及持续氧合和通气监测是必要的，可加速术后康复。 

“爱儿小醉”点评

肥胖是儿科人群中最常见的临床疾病之一，在日间手术期间，肥胖儿童更容易发生与肥胖相关的围术期呼吸不良事件。对于肥胖儿童，应进行彻底的术前评估，并考虑特定的麻醉方法。在术后期间，对这类儿童必须持续监测氧合和通气情况。尽量预防和减少围术期呼吸不良事件的发生。  

编译：魏思思  

审校：魏嵘  

原始文献：

VesnaMarjanovic,Ivana Budic,Mladjan Golubovic,Christian Breschan.Perioperative respiratory adverse events during ambulatory anesthesia in obese children. Irish Journal of Medical Science

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