主动健康下中医药融合社区健康管理理论基础与创新路径

罗桂华 任佳瑞 欧阳静 贾利利 李秀芹 张媛

陕西中医药大学人文管理学院，陕西咸阳 712046

《“健康中国2030”规划纲要》[1]提出中医药优势与健康管理相融合，倡导中医“治未病”理念、推行中医适宜技术，因地制宜地运用中医药的防治优势，推动慢性病防控的全人群、全周期、全方位管理，这既是健康管理落实的关键切入点，又是健康管理体系的理论创新。社区人群有相似的背景、相近的文化和相对固定的生活环境，现行的卫生服务保障政策有利于提高服务对象的依从性，这是在社区开展健康管理的基础[2]。中医药纳入国家发展规划以来，中医养生保健理论及方法的社会需求越来越高，从社区层面加以引导与推动，是目前最有效、最方便、最经济的一种健康管理模式。

1 主动健康下中医药融合社区健康管理立足点

1.1 基于主动健康构建“举国体制”的健康维护和健康促进模式

传统医学模式时代，医务人员在保护民众健康方面起到至关重要作用，人们采取被动临床诊疗手段获取健康的方式称为“被动健康”模式，而在以疾病治疗为主转变为以健康维护和促进为主的大健康时代，不仅需要“已病”的“被动健康”模式，更需要广大民众提高自己的健康意识，积极参与并推行健康生活方式，形成良好的卫生习惯，减少疾病的发生，达到维护和促进自己健康的目的，这个过程可以称为“主动健康”模式[3]。在《国务院关于实施健康中国行动的意见》[4]中，对广大民众参与到保护自己健康过程有了更为明确的概念：“倡导每个人是自己健康第一责任人的理念。”即从政策层面诠释了每个人的健康自己做主，彰显了提倡科学生活方式对建设“健康中国”，实现全民健康的重要性。

1.2 主动健康下慢性病中医药健康管理需求尤为迫切

第七次全国人口普查结果显示，2020 年中国60 岁及以上和65 岁及以上人口占总人口的比例分别为18.7%和13.5%，我国已步入老龄化社会[5]。老年人已成为慢性病的高发群体，且中青年人群慢性病发生率也在急剧升高。我国居民每年慢性病患者比例高达86.6%，慢性病疾病经济负担费用占比70%以上[6]，慢性病防治费用支出位于疾病经济负担第一位。根据中医的整体观理论，慢性病病因多变、形式不同，但是都与自身的健康理念和生活方式有关，以主动加强自我健康管理为主和以中医药医疗干预为辅，慢性病患者借助中医体质辨识既可服用方剂内治，也可采用针灸、按摩、敷贴等外治，还可借助情志疗法、中国传统保健运动、营养食疗、音乐疗法等中医适宜技术进行自我健康管理。中医药在慢性病诊疗方面应用广泛且作用显着，为进一步推动其融入社区慢性病健康管理服务提供发展机遇。

1.3 中医药融合社区健康管理机遇

以需求为导向的基层医疗服务供给侧结构性改革，可从寻求外援技术支持与自身加强中医药服务实力两方面考虑。首先，与大型医院牵手合作，努力构建以人群健康为中心，基于社区卫生服务体系为基础，大型医院专科对基层医疗机构技术帮扶和服务衔接的整合型医疗卫生服务体系，实现医疗服务均质化，大医院和基层医疗机构均衡发展的区（县）健康服务共同体[7]。其次，加强中医药服务基层医疗机构的能力，丰富和优化中医药资源配置，推广应用中医适宜技术等中医药服务的提供方式，增强基层医疗机构的吸引力和感召力。分级诊疗强调基层首诊，但我国国情是社区健康管理体系尚不完善。在我国医疗卫生事业发展过程中，社区的重要性不断凸显，我国现有的社区卫生医疗服务场所少，服务单一，以非处方药品供应为主，在对广大民众健康信息采集、健康风险评估、生活方式干预、跟踪随访等服务上大有可为，故亟须推动社区卫生服务改革，创新社区健康管理模式[8]。

1.4 中医药融合社区健康管理的相关政策与法律支持

国家卫生健康委员会对中医药服务在社区健康管理中的重要作用早已有政策安排。2009 年，政府明确将中医体质辨识纳入到国家基本公共卫生服务项目中。2013 年，原国家卫生计划生育委员会为保障国家基本公共卫生服务项目试点做出精密部署，规定各省（市、区）社区开展老年中医体质辨识和儿童中医调养服务，目标人群健康管理覆盖率要达到30%[9]。《中医药健康服务发展规划（2015—2020 年）》中鼓励县级中医院探索开展县乡一体化服务，力争使所有社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%的村卫生室具备中医药服务能力。基层医疗机构中医药服务能力建设已开展3～5 年，取得了一定成效。为了应对不断增加的慢性病挑战，基层医疗机构慢病管理已明确了中医药健康管理优势，政府开始加大对健康问题的治理力度，特别是慢性病的治理。2016 年颁发的《“健康中国2030”规划纲要》[1]提出，发挥中医药优势，要实现全方位、全生命健康周期的健康管理服务。2017 年实施的《中华人民共和国中医药法》在中医药服务、中医药传承和文化传播及中医药资源保障等多方面法律层面的规范和约束[10]。同年国务院颁布了《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》[11]，对65 岁以上老年慢病患者中医药健康管理率进行了明确规定，即2020 年和2025 年预期目标分别达到65%和80%。这些法律法规及政策文件在中医药慢性病防治社区健康管理层面提出了明确定位和发展方向导向[12]。

2 中医药融合社区健康管理服务的理论基础

2.1 中医“治未病”理论和健康管理危险因素的防控理念不谋而同

慢性病健康管理的危险因素根据是否可控分为可改变和不可改变危险因素，除了年龄、性别、家族遗传等不可改变危险因素外，大部分危险因素都可以进行干预与控制，如高血压、冠心病、糖尿病等多种慢性病危险因素各有特异性，但其都与吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动、持久劳累、精神紧张及长期压抑等生活方式有关。生活方式因素影响60%以上慢性病的发生与发展，掌握健康生活方式的技能与管理手段是可以通过中医养生之道达成的[13-14]。大健康观念的转变是将诊治患者的传统医学模式转向我国中医“治未病”理论，包括未病的事前预防、已病的早期治疗、已病的防变和治愈后的防复，注重健康与亚健康群体，使人们少生病、不生病，即使生病也仅限于小病和常见病。中医“治未病”理论与实现抗击慢性病“关口前移”的规划一致，与健康管理危险因素防控理念一致。让不生病、少生病与治好病并重，甚至某种程度上需要不生病和少生病的公众健康意识更强些，只有这样才能真正达到全民健康。

2.2 中医适宜技术的推广与应用为中医药融合社区健康管理提供实践“武器”

如果“治未病”思想为中医药融合社区健康管理服务提供了理论基础，中医适宜技术的推广和应用无疑能助推其实现，为居民健康保驾护航发挥了不可替代的作用。首先，通过望、闻、问、切的中医诊疗技术，应用中医体质辨识，选择个性化、有针对性地预防、治疗、养生方案，从精神、饮食、行为、起居等方面给予受检者指导与管理，进行“因人而异”“因地而宜”“因时而宜”的体质调护。其次，不同体质的个体调护可以通过特色中医适宜技术来进行干预，有按摩、刮痧、熏蒸、针灸、药膳、食疗等，还有物理疗法、音乐疗法、情志疗法等养生保健干预方案[15-16]。家庭医生或全科医生在中医药特色社区健康管理服务中全方位、全生命周期参与，从采集社区居民健康信息后的体质辨识，应用中医辨证论治评估健康状态的变化，整体观实施中医健康干预方案和指导计划，到借助中医养生方式来监测康复过程及完成追踪随访服务[17]。中医适宜技术操作简便、费用低廉，常见病防治，多发病优势明显，在基层广大群众中喜闻乐见。政府为发挥中医药在疾病防治中的作用，开展中医适当的技术培训项目，通过对全科医生稍加指导，为社区健康管理提供强有力的技术手段支持，这一举措能够提供居民真正惠及健康管理的中医药服务福利。

3 主动健康下中医药融合社区健康管理的创新路径构建

以“健康中国”建设作为出发点和落脚点，以社区健康管理基本要求为准则，以社区民众健康需求为导向，根据中医“治未病”理论和中医适宜技术，构建政府-医疗机构-高校-社区-家庭共同参与治理路径，实现主动健康下中医药社区慢性病健康管理的综合防控，充分利用各种公共服务设施，完善健康监测系统，强化居民健康防护措施。

3.1 政府制定、引导、推动与发挥政策导向作用

健康管理产业自2001 年进入我国市场，据调查显示，目前我国提供健康管理服务的非医学类机构已超过60 万家[18]，数量增长快，但健康管理行业进入门槛低，鱼龙混杂，质量不达标，亟须严控其准入制度和行业发展质量标准。

各级政府需敏锐捕捉政策发展方向，组织各方专家评估论证中医药特色社区健康管理相关规划与标准。借鉴国外社区健康管理的实施办法，制定和引导包括保险公司、社会关怀机构、残疾机构等在内的多个主体进入该领域的准入制度，但国内社区健康管理以社区卫生服务机构为主，很少注入社会力量。引导基层医疗机构正确理解和贯彻实施，发挥政府监督、考核、激励和规制各方利益主体，使中医药健康教育和健康促进深入民众的衣食住行，营造良好的社区健康管理氛围。

3.2 医疗卫生机构或健康管理中心进行健康管理指导

目前医院内的体检机构或独立的健康管理中心是我国进行健康管理的实施载体。研究表明，我国健康管理机构数量以每年25%的速度增长，以体检机构为主[19]。

通过体检可收集较多的健康信息，但随着健康管理理念的深入，体检不仅要寻找健康危险因素，还要通过健康危险因素制订干预措施，包括饮食、运动、心理、不良生活行为方式的变化等。对于慢性病患者而言，早期检查和确诊能有效预防其并发症和疾病负担。医师可根据社区内慢性病患者的情况制订诊疗和干预方案，从专业角度给予患者健康指导。同时医疗卫生机构与社区健康管理机构形成区域健康联合体，医疗机构从业人员到社区开展健康宣教、病情监测、中医预防保健等服务，社区工作者提供社区居民健康档案信息及所需物力财力支持缓解医院资源紧张状况，同时实行分级管理、双向转诊等，医疗卫生机构或健康管理中心为社区健康管理提供新型医学指导[20]。

3.3 中医药高校传授中医药知识及培养中医药特色健康管理人才

我国中医药人才匮乏，许多老中医的丰富经验积累无法归结为理论层面，面临着失传的风险。高等中医药教育在价值取向上不能以西医作为唯一尺度，应在一定程度上发挥中医药教育的优势，否则不利于高层次中医药人才的培养[21]。

高校应强化中医思维培养，充分发挥中医药领域高端人才的优势，开展多种形式的帮扶活动，积极探索融合院校、师承、家传于一体的中医教育模式，如中医传承班，或开展确有专长医师社区医护人员培训课程。中医药高校很多教师具备“双肩挑”资格，即是教师又是医师，组织师生开展定点社区实践活动，为定点社区的居民进行中医诊治服务，建设社区健康教育与健康促进阵地，提高当前现有人才的继续教育水平，加强社区全科医生的中医药知识技能储备[22]。

3.4 社区是实践中医药健康管理服务的主阵地

慢性病患者逐渐接受中医药诊疗，这为中医药在社区卫生服务机构中的应用提供了更加有利的环境。但基层缺乏专业技能过硬的中医药防治人才，民众对基层中医药防治慢病认知度和满意度仍亟须提高。基层中医药服务大多依靠上级医疗机构的“输血式”支持，以派遣专家服务为主，并通过高校加强现有社区医务人员的继续教育水平以提升患者对社区提供服务的认可和依从性[23]。此外，由于我国传统医学发展悠久，师承和家传特征显着，存在居家行医现象，处在“家门口”的社区就具备天然优势。社区卫生机构在常规“六位一体”功能的基础上，以辖区内的重点人群如0～6 岁儿童、学龄期儿童、青少年、孕产妇、老年人、高血压和糖尿病等慢性病患者为服务对象，围绕“生命全程管理、健康全程指导”的理念，提出中医辨证论治、整体观念、体质论等理论优势，通过加强中医适宜技术，将其融合到慢性病防控体系中，实现健康教育、审病求因、把握整体、调理体质、疏通经络、对症下药一体化的创新社区健康管理医学服务模式[24-25]。

3.5 家庭是实施主动健康管理的关键单元

在主动健康模式下，家庭是实施健康管理的关键单元，研究发现，良好的家庭功能够提高老年人的生存质量和自我健康管理能力[26-27]。《中国家庭健康大数据报告（2017）》指出，目前家庭成员开始积极承担起维护家庭成员健康的责任。家庭健康教育是个人和家庭健康发展的主要环节，维持适合于健康的居家环境，配合社区整体健康工作。为推动实施“中医药健康知识进万家”，扩大健康主体，为村（居）家庭培养健康指导者和施教者，搭建中医药健康知识进入家庭（个人）的桥梁，组织社区开展中医药健康教育活动，中医义诊活动，中医保健知识宣传栏，以及定期随访等多种活动形式，鼓励社区人员参与，当家庭中一位家属受到了教育，受教者又可以变成施教者，通过家属来督促和帮助其他成员利用中医适宜技术来提升健康素养[28-29]。最终实现每个家庭健康、社区健康，直至全民健康。

4 结语

健康素养是指个人获取、理解和应用健康信息，做出有益于健康的决策，保持自身健康的能力[30-32]。2020 年全国居民健康素养具备率为23.15%，到2030 年要求达到30.00%，显然任重道远。医务人员一方面需要帮助广大民众提升自身健康素养，另一方面，广大民众需要自身重视健康，倡导“健康第一责任人”理念，保持健康运动、饮食和科学生活方式。同时，政府、高校、医疗机构、社区、家庭要实现协同治理路径，融合中医药健康干预优势，构建居民健康状态早期监测和早期干预的健康管理闭环，形成“主动健康”下的健康维护和健康促进模式。

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