你将生命托付 我用专业守护——家庭医生当好居民健康的“守门人”

随着老龄化社会的不断深入，家庭医生团队已经不再是一个陌生的字眼，越来越多的老年人家庭开始需要家庭医生提供种类多样的健康指导服务，家庭医生的重要性凸现。2018年10月，国家卫生健康委发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，要求提升家庭医生签约服务规范化管理水平，促进家庭医生签约服务提质增效。至今五年来，石景山区持续推进家医签约服务工作，社管中心统一部署、一张网、一盘棋，让家医工作成为了百姓生活中不可或缺的重要内容。各社区卫生服务机构以健康网格为单元，以人民健康为中心，以“健康石景山”为目标，进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展。

“常大夫，我最近总是腰膝酸软，应该怎样才能缓解呢？”居民口中的“常大夫”，是石景山区古城社区卫生服务中心的社区中医大夫常阿喜。每次常大夫接到签约患者这样的询问电话，都赶忙抽时间给居民详细讲解，为的就是让辖区居民放心。作为一名基层卫生服务中心的社区中医大夫，常阿喜的手机通讯录里，很大部分联系人都是附近辖区的签约居民，“张阿姨，您最近的血糖怎么样？……要注意平衡膳食，合理运动，随时关注血糖指数，有问题您叫我”“李叔叔，最近天干物燥您要注意血压，别上火……”，常阿喜在不接诊的时候，总是会打电话问一问签约患者的身体近况，及时为他们做出用药指导和健康建议。

在石景山区，像常阿喜这样的社区家庭医生有164人，为全区198721名签约患者提供家庭医生签约服务。

家庭医生也叫全科大夫，家庭医生签约服务是通过建立长期稳定的契约关系，全面掌握居民健康状况，为居民提供以基本医疗、基本公共卫生和健康管理为主要内容的连续性健康服务。家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务的重要服务方式，作为第一道防线守护居民健康，因此家庭医生也被称为是守护居民健康的“守门人”。

荣毅新是苹果园街道社区卫生服务中心的护士长，也是中心家医团队中的一员。说到“家医团队”，荣毅新说，周边社区的居民更像是她们的亲人，特别是老百姓遇到急病发作或者身体不适，都会最先打电话跟家医团队医生护士寻求帮助，也因为如此，很多不是签约患者的家庭，因为社区卫生服务中心的贴心帮助，最终都成为了中心的签约患者，荣毅新说：“当患者把生命和健康全权托付给我们的时候，这一纸协议就变成了生命的重托，我就发自心底觉得吧，我们要用我们的专业知识和科学建议照顾好他们，对得起这份信任和重托。”

1995年参加工作的荣毅新，至今担任护理工作已经27年了，2019年她获评首都杰出护理工作者荣誉称号，对于社区居民，她更多是一种家人般的牵挂，“有的阿姨会打电话说，我老伴这两天排尿不太好、吃饭不太好，或者有点发烧，你能来给看看吗？或者是我这几天一直头晕，吃了药没好转，现在不敢下楼，您能来看看吗？”说起老百姓的诉求，荣毅新就好像打开了话匣子，高兴地和我们介绍起来：“只要电话打到我们这里，我们和全科医生总会以患者生命健康为第一关切，上门提供帮助，指导他们用药，帮助解决护理难题。”

苹果园社区卫生服务中心所处的地区，老旧小区多，相应有基础病、慢病、行动不便、独居老人、儿女不在身边的老人也居多，作为一名有着二十多年护理经验的护士长，荣毅新的工作非常繁忙，每年她的出诊服务可能在300例左右，这也只是有计费的数量，其余类似上述不看诊只需要提供健康咨询的上门服务送医送药等不收出诊费的服务还要更多。荣毅新说：“患者求助了，我们不能说不管，万一儿女不在身边或者老人有突然状况，我们就是生命抢救的‘预警者’‘守门人’，可以为挽救生命提供第一时间力所能及的帮助。”

“有一次海特花园小区的李阿姨打电话说‘我老伴摔倒了，但是他的药没了，血糖最近也没测，您能来给看看吗？’”。苹果园街道社区卫生服务中心的马凤伶是一名副主任医师，也是家医团队中的全科医生，每天来中心找她看诊的患者不计其数，她也因为周到、细致、有耐心成为签约患者的首选。马主任介绍说：“有的叔叔阿姨半夜很晚了打电话，说马主任我的血压突然不好了，刚吃完药，血压特别高，怎么办？那我们一般就会根据他的情况，有的稳定就指导他用药，”马凤伶医生介绍说，“经常我们会半夜接到患者的电话，因为签约的时候，我们医生护士的电话都是公布给患者的，而且我们的手机都是24小时开机，所以有一些老人半夜问药的、或者有突发需求的，都会给我们打。”

在苹果园街道社区卫生服务中心，总共有6个家庭医生团队，每个团队由一位全科医生、一位经验丰富的护士、一位负责防保的医生和一位中医大夫组成。在6个家医团队中，有五位全科医生是副高以上职称，就是我们通常在医院挂号的主任医师，可以说在家医团队中这样的配备水平是很高的。但在每一位家庭医生的心里，他们并未因平台高低而慢待每一次问诊，反而把患者看成了自己的亲人，为他们提供细致周到的检查、反复解释用药方法，耐心倾听每一个患者的电话，甚至会在关键时刻，担负心理医生的职责。

“三区有个阿姨有慢性病，家里遇到点情况，就开始不吃饭不吃药了，我是看到她有段时间没来开药了，就打电话询问她，才知道她家里遇上事，觉得生活没意思了”马凤伶大夫敏锐地察觉到了这位患者的不对劲，马上上门巡诊，查看她的状况。在她一段时间的持续关注和关怀下，这位阿姨的慢病很快得到了有效控制，病情稳定后的她也愿意为了马主任的这份付出，勇敢面对生活。

几年来，石景山区通过健康网格化管理，积极推进“1+N智慧家医-智能外呼平台”建设、发展互联网＋家庭医生签约服务等有效措施，不断打造人才队伍有培养、特色服务有中医、失能老人有上门、医养融合有创新、签约服务有宣传的五有服务，家医团队作为健康“守门人”，已经形成了共管、多措、联动的健康网格化管理工作模式。

随着老龄化社会的深入，老年人健康和生命安全慢慢成为全社会关注的焦点，对于那些瘫痪在床、行动不便的老年人、慢病人群、特殊患者来说，把他们的慢性病控制在最稳定的状态下，预防一些“未病”的发生，指导患者健康的生活方式和习惯，从而让他的慢性病得到控制，降低复发率和新发率就是家庭医生团队的签约服务的效果，而如果实现了这些目标，对深入推进健康中国行动，进一步缓解群众看病难、看病贵问题的落地便具有了具体的意义。

健康所系、性命相托。在石景山区，按照居民自愿的原则，与社区卫生服务机构固定的医生签订一定期限的服务协议，就能享受家庭医生团队的一对一签约服务了，通过建立这种稳定的契约关系，签约患者可以享受到“社区健康通”热线咨询、预约就诊、慢病长处方、用药指导、健康技能及检测指导、老年人免费健康体检、绿色转诊等多项优惠措施，可以使用就诊预约、定向分诊、诊前服务、预约复诊等多种服务，将会得到社区卫生服务中心、服务站为居民提供的以基本医疗、基本公共卫生和健康管理为主要内容的连续性健康服务。

此外，针对老年人、儿童、孕产妇、残疾人、高血压、糖尿病患者等12类重点人群，和普通有需求的人群，全区在十个社区卫生服务中心还制定不同特色的个性化健康管理服务包，其中包括：老年人基本服务包、孕产妇基本服务包、0-6岁儿童基本服务包、高血压患者基本服务包、糖尿病患者基本服务包、中医养生保健服务包、家医签约巡诊服务包、个性化照护服务包等。此外，各社区卫生服务机构，还会根据本机构实际情况，推出特色服务项目，为签约患者提供“菜单式”服务，供居民自由选择。

你将生命托付，我用专业守护。未来，在推进家庭医生服务的工作中，石景山区进一步发挥我区家医团队健康“守门人”作用，落实属地责任，发展互联网＋家庭医生签约服务，强化家医签约服务督导评价工作，持续推进家庭医生签约服务模式高质量发展，使社区居民享受到更加规范、便捷、优质、贴心的健康管理服务，不断提升辖区居民的获得感、幸福感、安全感。

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