比一比——6种国内特色家庭医生签约服务模式

以下文章来源于中国全科医学杂志 ，作者刘锐

本文来源：刘 锐， 杨 旦 红， 吴 欢 云， 等． 通 向 健 康 中 国 的 家 庭 医 生 签 约 服 务 模 式 比 较 研 究［J］． 中 国 全 科 医 学，2020．［Epub ahead of print］

通信作者：杨旦红，主任医师

单位：上海金山工业区社区卫生服务中心

本文要点：

家庭医生签约服务是我国当前医疗卫生改革工作的重点，是实施分级诊疗、合理利用医疗资源、保障群众健康的重要途径，也是实现健康中国2030战略的基石。本文从签约服务的主体、方式、内容、医联体的形式、签约服务费用的支付、医保支付的特点等方面对比6种国内特色家庭医生签约服务模式，即上海市“1+1+1”签约服务模式、厦门市“三师共管”签约服务模式、杭州市家庭型医养护一体化服务、定远县“按人头总额预付”签约服务模式、盐城大丰区“基础包+个性包”签约服务模式、深圳罗湖模式。

签约服务的主体

上海、杭州、厦门、深圳是以城市全科医生为主的签约服务形态，上海、杭州、厦门实施主体为社区卫生服务中心，深圳为社康中心，而安徽定远县和盐城市大丰区是乡村地区以乡村医生为责任人的家庭医生服务，实施主体为村卫生室。团队成员构成一般以家庭医生为核心，具备能力的其他医师、护士、公共卫生人员、健康管理师、心理咨询师、社区临床药师、乡村医生及上级医院或者其他支持系统等都可以为团队成员，每个团队有2~8名成员，如上海市、深圳市、杭州市家庭医生团队2+X模式（全科医师，社区护士，按需选配其他人员），厦门市“1+1+N”模式〔家庭医生、健康管理师（或社区护士、公卫医师、医技人员）、上级不同专科医生〕，安徽定远县团队成员6~8人（乡镇卫生院医生、护士、公共卫生人员、健康管理师、心理咨询师、卫生计生专干等）。

签约服务的方式

各地主要根据服务半径和服务人口，以村、街道、居委会等划分服务区域，网格化管理。以就近签约为原则，居民自愿选择1名家庭医生进行签约，签约期限均为1年，期满居民可以续约或更换家庭医生服务团队，允许居民跨片区签约。以老人、孕产妇、儿童、残疾人、严重精神障碍患者和慢性病患者等重点人群为主，再稳步扩大签约服务覆盖面。为了合理控制家庭医生签约负荷，每个家庭医生签约居民数大丰区和定远县原则上不超过1 000人，杭州市为1 000~1 500人，厦门市原则上不超过1 500人，上海市和深圳市签约数控制在2 000~2 500人以内。

签约服务的内容

根据《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）规定，家庭医生根据条件为居民提供以下服务：基本医疗、公共卫生、健康管理、健康教育与咨询、优先预约、优先转诊、出诊服务、药品配送及药品指导、长处方、中医药“治未病”等。目前各地将以上服务跟自身工作相结合，增加或调整了一些项目，并丰富了内涵，打造了一些特色服务。上海、杭州、厦门、深圳等地为方便居民增加了家庭病床和慢性病长处方等服务。厦门市可以为签约居民提供在专科医师指导下高血压、糖尿病等慢性病常规库、强化管理库动态流动的三师精细化管理，并提供各类并发症筛查。大丰区对家庭有慢性呼吸道疾病患者免费雾化治疗，租借卫生室氧气瓶（袋）等；对不同月龄儿童开展上门母乳喂养宣教，开展中医摩腹、捏脊、穴位按摩等服务；对空巢老人每月探望1次。

各地还将基本医疗和公共卫生服务、个性化延伸服务等进行打包，设计出可供居民自主选择的多种类型服务包。如罗湖医院集团推12个针对不同年龄段及不同需求的量化家庭医生签约“服务包”；盐城大丰区以基本医疗卫生服务的基础包和“梯度结构、种类合理、特色鲜明、内容丰富，适应不同人群”的付费初级包、中级包和高级包；安徽省定远等县设计了免费的基础服务包和有偿的初级､中级､高级服务包共4类16种服务包满足了不同类型签约居民的个性化健康需求；上海市徐汇区推出“徐汇服务包”分为基础包、“五优享、五专享、五汇享”组合签约包和10类重点人群包。

医联体的形式

6种模式均建立了或紧密型或松散型医疗联合体。上海市居民与社区卫生服务中心家庭医生签约，同时与1家区级医院､1家市级医院进行组合签约；厦门市基层单位的全科医师和健康管理师、三级医院的专科医师形成“1+1+N”的“三师共管”；杭州市家庭型医养护一体化服务根据地域建立城乡医联体、城区医联体、县域医共体、城市医院集团；定远县建立县乡村三级服务共同体､责任共同体､利益共同体､管理共同体的“四位一体”县域医疗服务共同体；盐城大丰区家庭医生服务以村卫生室为主体，乡镇卫生院提供技术支撑；罗湖整合5所区域公立医院､23家社康中心，设立6个管理中心和12个资源中心，成立了一体化紧密型唯一法人的罗湖医院集团，形成管理、责任、利益、服务共同体。

签约服务费一般由各级政府财政投入、医保基金或新农合基金以及居民个人承担。上海市和深圳市签约服务费每人每年120元，均由政府投入；厦门市每人每年120元，由医保基金、公共卫生服务经费和签约居民个人按7∶3∶2负担；杭州市签约服务费每年每人120元，其中市、区财政承担90%，个人承担10%；定远县设计了免费的基础包和收费20元、50元、100元、200元不等的有偿服务包；大丰区根据签约服务包类型不同，收费0~800元，其中基础包免费提供，初级包每人每年收取50元，中档包根据服务内容不同分为8型，其中1~7型收取100元，复合型分为120元和150元两档；高档包分为6个类别，收费标准为200~800元。

医保支付的特点

上海市、杭州市、厦门市医保政策向社区卫生服务中心倾斜，通过差异化门（急）诊、住院起付标准和报销比例，提高居民签约。如厦门市签约人员在基层医疗卫生机构或医保定点门诊部就医，门诊医疗费不设起付标准，由家庭医生推荐转诊，住院医疗费不设二次及以上起付标准。安徽定远县医共体按人头总额预算医保基金，包干使用，年度收支结余由县、乡、村三级医疗机构按6∶3∶1的分成使用，超支部分由三级共同分摊。大丰区在新农合报销上进行了调整，根据签约服务包的类似，提高了支付限额标准；扩大了签约对象在村卫生就诊的报销范围，纳入血糖监测、吸氧和心电图检查等诊疗项目；同时签约对象在村卫生室就诊时，只收取药品个人负担部分费用。深圳罗湖医院集团提出以健康为导向的医保按人头付费支付制度，医保经费总额包干，节余奖励，有效克服了过去医疗机构因“别人买单”所带来的种种弊端，促使医共体规范治疗，合理控费，同时做好居民的“三级预防”工作，提高居民的健康水平。

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