苏州市区长期护理保险宣传问答

1.苏州市长期护理保险的参保对象有哪些人？

苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。

2.苏州市长期护理保险的基金来源是什么？

职工参保人员个人缴费部分，在职职工、退休职工按24元/人•年的标准从个人账户按月划转（每月划转2元）。在职职工单位缴费部分按84元/人•年的标准从缴纳的职工基本医疗保险费中按月划转；退休职工按84元/人•年的标准从职工基本医疗保险统筹基金按月划转。一至六级残疾军人医疗保险费按年一次性征缴，年度内新增一至六级残疾军人一次划转年度内剩余月份的个账。

居民参保人员个人缴费部分按24元/人•年的标准从城乡居民基本医疗保险基金中按年划转。居民参保人员医保基金划转部分按30元/人•年的标准从城乡居民基本医疗保险基金按年划转。

3.苏州市长期护理保险的经办模式是什么？

各级医保经办机构负责辖区范围内长护险的经办服务和管理工作，受其委托经办长期护理保险的商业保险机构具体经办失能等级评估和护理服务业务，商业保险机构以协议方式分别选定符合要求的专业评估机构和护理服务机构实施。

4.哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？

参加苏州市社会基本医疗保险，具备社会基本医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，生活不能自理，经过一段时间治疗病情稳定后，需要长期护理的，经失能评定和资格认定，可享受长期护理保险待遇。

5.评定失能等级的依据是什么？

对申请人的失能等级评估，依据国家医保局、民政部办公厅《关于印发《国家长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知》（医保办发〔2021〕37号）文件、《关于贯彻国家长期护理失能等级评估标准的通知》（苏医保待医〔2022〕12号）文件、《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（苏医保待医[2023]7号）执行。

6.参保人员申请失能等级评估需要提供哪些材料？

①填写完整的《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》；

②本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡（或医保电子凭证）原件和复印件；

③有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的出入院记录、门诊病历等完整病历材料的原件和复印件等证明失能满6个月的相关材料。（持证残疾人仅需提供有效残疾证明材料）

④失能失智人员需另行提供失智疾病诊断证明（由本市三级医院或二级及以上精神专科医院出具）或本市智力残疾证。（失智疾病范围：阿尔茨海默病性痴呆，混合性痴呆，血管性痴呆，额颞叶痴呆，路易体痴呆，克一雅病性痴呆，出血性痴呆，老年性痴呆，动脉硬化性痴呆，帕金森病性痴呆，癫痫性痴呆，多发性硬化性痴呆，脑性瘫痪，孤独症，智力低下，21三体综合征，全面发育迟滞，天使综合征）

⑤受医保经办机构委托经办长期护理保险业务的商保机构规定的其他材料。

7.失能等级评估的具体流程是怎样的？

①参保人员可自主选择定点护理服务机构，提出代办申请，递交申请材料，由定点护理机构向商业保险机构提出评估申请，未入住护理机构的苏州市区参保人员可自主通过“苏州医保”微信公众号，点击“掌上大厅”—“热门服务（更多）”—“长护险”—“失能评估申请”，提出线上申请。或下载“苏周到”APP，点击“医保服务”-“确认授权”-“热门服务（更多）”-“长护险”—“失能评估申请”，提出线上申请。

②商业保险机构经审核通过后，受理失能等级评估申请，安排专业评估机构上门评估；

③评估结论为正常、轻度失能的，无须公示。评估结论为中度、重度失能的，经复核、公示均无异议的，商业保险机构和专业评估机构共同出具评估结论书，其长护险待遇自失能等级评估结论书作出次日起享受。

④机构代办申请的，评估结论书由代办机构送达至参保人员；个人线上申请的，参保人员可通过苏州医保微信公众号或苏周到APP自主查询使用；

8.参保人员需要等待多长时间方可获知失能等级评估结果？

失能等级评估的现场信息采集工作须在商业保险机构受理参保人员的评估申请后15个工作日内进行，并在信息采集后的10个工作日内作出失能等级评估结论。对达到中度、重度失能等级的，自评估结论作出5个工作日内进行公示，公示期5天。

9.什么情况下，失能等级评估申请将不予受理？

①未参加本市长护险的；

②丧失生活自理能力持续不足6个月的；

③提供虚假材料的；

④未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

按《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》（苏府〔2017〕77号）规定的不纳入长期护理保险基金支付范围的情形也不予受理失能评估申请。

10.在什么情况下，可以组织复评？

①经公示有异议的，异议人应在公示期内向相应医保经办机构实名举报。商保机构进行审核，符合复评要求的，在公示期满后10个工作日内组织复评；

②参保人员或监护人对评估结论有异议的，在收到评估结论书5个工作日内可以向原渠道申请评估的商保机构提出复评申请，并按要求携带相关资料到商保机构进行审核；

③经商保机构、医保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可要求组织复评。

复评工作由医保经办机构委托司法鉴定机构负责开展。

11.失能等级评估费用由谁承担？

自2022年7月1日起，新申请长期护理保险的参保人员的失能等级评估按照国家长期护理保险失能等级评估标准执行，初次评估费用由长期护理保险基金支付，标准为200元/次。复评与初评结果一致的，复评费用原则上由商业保险机构承担（其中参保人员或监护人提出的复评费用由本人承担），复评与初评结果不一致的，复评费用由初评的专业评估机构承担。

12.长期护理保险的护理服务如何享受？

参保人员自主选择定点护理服务机构，凭失能等级评估结论书至定点护理服务机构办理住院登记或签约手续。定点护理服务机构根据参保人员评估结论、实际病情和需求，确定护理服务方案，签订服务协议（计划），并按照协议（计划）约定内容为参保人员提供护理服务并做好服务记录。

13.入住机构护理的待遇标准和服务项目是哪些？

经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员在接受定点护理服务机构提供的护理服务后，属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，由长期护理保险基金按以下标准定额支付：入住机构的重度失能人员定额标准为30元/天，中度失能人员定额标准为23元/天。

入住机构的服务项目包括10项内容，具体为：安全护理，给予晨间、晚间、指/趾甲、洗头护理，给予进食/水，给药，给予温水擦浴/沐浴，给予排泄护理，给予日常活动，给予生活自理能力训练，给予翻身叩背/排痰，给予皮肤外用药涂擦。

14.居家护理的待遇标准和服务项目是哪些？

经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员接受定点护理服务机构提供的居家护理服务，重度失能人员每月服务18次，中度失能人员每月服务13次，每次服务时间均为2小时。重度失能失智人员每月服务18次，中度失能失智人员每月服务13次，每次服务时间均为2.5小时。居家护理普通护理员标准每小时40元，长期护理保险支付37.5元，参保人员个人承担2.5元，实时救助人员费用由长期护理保险基金全额支付。医疗护理员服务为每小时50元，长期护理保险支付47.5元，参保人员个人承担2.5元，实时救助人员费用由长期护理保险基金全额支付。

居家护理服务项目包括居家生活护理服务项目和居家医疗护理服务项目。经评估认定为中度或重度的失能人员可以从中选择，居家生活护理服务项目具体为：头面部清洁、梳理，洗发，口腔清洁，指/趾甲护理，手、足部清洁，温水擦浴，协助沐浴，协助更衣，整理床单位，协助如厕，排泄护理，人工取便术，会阴护理，失禁照护及指导，协助进食/水，协助鼻饲进食，协助床上移动，借助器具移动，协助翻身叩背排痰，协助进行简单的肢体锻炼，安全防护及指导，协助皮肤用药。居家医疗护理服务项目具体为：生命体征监测，血糖监测，留置尿管护理，人工肛门便袋护理，胃造瘘管管饲，压疮预防及指导，康复锻炼，物理降温，氧气吸入，雾化吸入，药物喂服，协助滴眼/耳/鼻，胰岛素笔注射，直肠给药，保留灌肠。

15.长期护理保险的待遇是直接发放到个人吗？

不是。经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员在接受定点护理服务机构提供护理服务后方可享受长期护理保险待遇，相关待遇由长期护理保险基金按月结算给定点护理服务机构，不直接支付给个人。

16.哪些情况不能使用长期护理保险基金支付？

①应当从其它社会保险基金中支付的；

②应当由第三人负担的；

③应当由公共卫生负担的；

④在境外发生的长期护理费用。

17.申请人的失能等级现场评估工作在什么情况下会终止？

①拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；

②无正当理由不配合失能等级评估的；

③在评估过程中弄虚作假、或干扰评估的。

18.什么情况下，可以进行重新评估，费用谁来承担？

长护险初次评估后，因发生病情变化等可能影响失能等级的情形，或据上次评估结论作出或终止超过6个月的，参保人员可申请重新评估。重新评估的费用由参保人员承担，评估费用由代办申请的定点护理服务机构代为收取并支付给评估机构。

19.参保人员是否可以异地享受苏州长护险护理服务？

苏州大市范围内参保人员，就医地在苏州大市不同统筹区域的，可以向就医地长护险定点护理机构提出长护险失能等级评估代办申请，符合待遇享受条件的，享受长护险护理服务；就医地在苏州大市范围外的，暂不能享受苏州长护险待遇。

苏州大市范围外参保人员，就医地在苏州大市范围内的，能否享受长护险待遇，请咨询参保地经办机构。

20.哪些人可以申请享受辅具租赁服务待遇？

经失能等级评估符合我市长护险待遇享受条件、选择居家护理服务、有护理服务辅具配置需求、经适配评估确认需要配置辅具的参保人员可享受辅具租赁服务待遇。参保人员入住医疗机构或养老机构期间,不享受辅具租赁服务待遇。

21.参保人员需要提供哪些申请材料？

①《苏州市长期护理保险辅助器具租赁申请表》；

②参保人员身份证明，监护人身份证明。若为居家机构或他人代办申请，还另需提供授权委托书。

22.参保人员申请享受辅具租赁服务具体流程是怎样的？

①参保人员根据自身需求，由本人或其监护人向参保所在地的长护险商业保险承办机构（以下简称“承办机构”）提出辅具租赁申请，或向居家护理机构、辅具服务机构网点提交代办申请，也可通过“苏州医保”微信公众号，点击“掌上大厅”—“热门服务（更多）”—“长护险”—“辅具租赁申请”，提出线上申请；或下载“苏周到”APP，点击“医保服务”-“确认授权”-“热门服务（更多）”-“长护险”—“辅具租赁申请”，提出线上申请。同一租期内，只可申请和租赁同一辅具类别中的一种辅具设备。

②承办机构收到申请表后进行审核受理。不符合申请条件或材料不齐全的，及时与参保人员联系，一次性告知退回原因，或指导参保人员对申请材料进行补充、修正。

③承办机构受理辅具申请后应即时派单给辅具服务机构，适配人员按照《苏州市长期护理保险辅助器具租赁需求评估表》(以下简称“需求评估表”)提出适配建议，明确适配辅具的品种类型。

④承办机构对需求评估表以及辅具服务机构上门适配评估情况进行复核,并出具《苏州市长期护理保险辅助器具租赁意见书》(以下简称“租赁意见书”)。

⑤参保人员或其监护人依据租赁意见书与辅具服务机构签订租赁协议，并按协议约定缴纳相关押金和个人承担的租金费用。协议签订完成后，辅具服务机构提供辅具配送安装、使用指导等服务。

⑥参保人员因入住医疗机构或养老机构、死亡、失能（智）状态改变等原因不再需要辅具租赁服务或不符合长护险支付条件等情形时，应及时向承办机构经办窗口提出退租申请,提交《苏州市长期护理保险辅助器具退租申请表》。

23.辅具租赁服务的待遇标准有哪些？

①参保人员选择目录内的辅具产品,按规定的支付标准支付辅具租赁服务费用,其中长护险基金承担85%,个人承担15%。一个自然年度内,辅具租赁服务费用最高限额为5000元/人,在限额之内的费用由长护险基金按比例支付，超出限额的费用由个人承担。年度额度限当年使用，结余不予变现、结转。

②租赁周期原则上不少于90天。

24.辅助器具包含哪些类别以及它的功能和租赁价格？

序号

项目

功能描述

支付标准（元/日）

1

电动护理床

帮助失能人员起背、抬落腿等,以满足长期卧床者血液循环、进食等需求。

11

2

手动轮椅车

帮助失能人员做转移,扩大生活范围。

5

多功能轮椅车

方便失能人员排便、沐浴,在室内扩大转移范围。

5

3

康复助行器

满足失能人员转移、行走和康复等需求。

4

注：手动轮椅车与多功能轮椅车为同类产品，参保人员在同一租赁期内只能选择租赁其中一种产品

25.苏州市区长期护理保险辅具租赁机构服务网点有哪些？

类型

区域

地址

辅具机构

服务网点及展示场所

姑苏区

姑苏区协苏产业园南楼F1-15（含展示场所）

苏州康康佑宁健康
管理有限公司客服专线：400-8659788

高新区

高新区通安镇悠步四季日间照料中心（含展示场所）

吴中区

吴中区木渎镇老字号街97号一、二、三楼（含展示场所）

相城区

相城区元和街道阳澄湖中路50号（含展示场所）

服务网点及展示场所

姑苏区

苏州市姑苏区书院巷87号二楼（含展示场所）

苏州国录养老
服务有限公司客服专线：400-8655606

高新区

高新区通安镇真北路31号嘉誉湾雅苑二期3号楼（含展示场所）

吴中区

吴中区临湖镇石塘村柳湖路398号01室、03室（含展示场所）

相城区

江苏省苏州市相城区元和街道步莲坊21号113室（含展示场所）

服务网点及展示场所

姑苏区

姑苏区城北东路宝隆广场2幢109-111（含展示场所）

苏州福寿康康贤
居家护理有限公司客服专线：400-0073155

高新区

高新区枫津大街385号（服务网点）

吴中区

吴中区枫津路137号-1（含展示场所）

相城区

相城区元和街道庆园路88号万宇名都15幢102室（服务网点）

26.苏州市区长期护理保险的经办网点有哪些？

服务对象

苏州市区经办窗口

咨询电话

地址

市本级、姑苏区、高新区的参保人员

苏州市医疗保障基金管理中心

67203251

苏州市平泷路251号苏州城市生活广场A座6楼

苏州市姑苏区社会保险基金管理中心

68723207

苏州市姑苏区解放东路117号2楼

苏州市高新区社会保险基金管理中心

68083138

苏州市高新区狮山路22号高新区人才广场3楼

太平养老保险股份有限公司苏州分公司（经办服务中心）

88607117

苏州工业园区苏州大道东398号太平金融大厦33楼

吴中区、相城区的参保人员

苏州市吴中区社会保险基金管理中心

68837439

苏州市吴中区塔韵路178号人力资源大厦2楼行政大厅

苏州市相城区社会保险基金管理中心

67591975

苏州市相城区庆元路168号市民服务中心2号楼政务服务大厅一楼14、15窗口

中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司（经办服务中心）

67297950

苏州工业园区旺墩路122号巨中银座16楼1620室

27.目前苏州市区长期护理保险的定点护理服务机构有哪些？

苏州市区长期护理保险定点护理服务机构名单详情可登录苏州市医疗保障局网站http://ybj.suzhou.gov.cn，点击“专题专栏”，选择“长护险”，点选《苏州市区长期护理保险护理服务机构一览表》查看，或关注“苏州医保”微信公众号，点击“掌上大厅”—“热门服务（更多）”—“长护险”—“长护定点机构查询”获取；或下载“苏周到”APP，点击“医保服务”-“确认授权”-“热门服务（更多）”—“长护险”—“长护定点机构查询”获取。

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