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健康申明

来源：泰然健康网时间：2024年11月22日 00:04

旅游者健康状况确认书

姓名性别年龄岁，年月日出生，身份证号码，本人将参加旅行社组织的旅行团，旅游时间从年月日到年月日止，为顺利完成旅游活动，特作出如下申明：

一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。

二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行，若在此期间，因本人自身原因影响行程或出现其他意外情况，所产生的后果或损失由本人自行负责。

三、旅行社已为我购买一份个人旅游意外险（保险公司规定的脱保的人员除外），如有需要我会另行申请加购保险。

四、为了防止旅途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈。

五、目前我的身体健康状况详情如下：

（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称；如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）

□ 心脑血管疾病 □ 呼吸系统疾病 □ 消化系统疾病 □ 糖尿病

□ 其他疾病

□ 病史

六、我保证上述给出的信息是真实的。

七、旅行社已向我说明我的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况。

游客签名：

60岁以上和脱保的客人需要直系亲属（监护人）签名：

旅行社

工作人员签名：

年月日

旅行社免责协议书

甲方：

乙方：

本人：自愿要求参加，

从年月日至年月日止。

本人已完全了解和理解贵社接待人员所告知的注意事项，并根据对高龄人群的相关要求，承诺如下：

1、本人以及亲友了解自己的身体情况，适合参加此次旅程，本人能够完成并如期返回。

2、如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况，或隐瞒自身健康的真实情况，在旅途中突发老年易发疾病（心脏病、心肌梗塞、高血压等），本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用，并承担给旅行社造成损失的赔偿责任。

3、在本次旅途中，本人放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活动权利：若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。

4、在本次旅途中，如果本人由于身体不适或其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承担全部责任及发生的全部费用。

5、本人已就此承诺告知了亲友并得到他们的同意，本人同意任何单一或全部核实义务。

以上承诺内容是本人及亲友的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次旅途中可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人亲友，本人及本人亲友人已完全理解并自愿承诺。若发纠纷，以本承诺函为准。

特此承诺！

游客签名：

60岁以上和脱保的客人需要直系亲属（监护人）签名：

旅行社

工作人员签名：

年月日