张淼教授：糖尿病患者的体重管理

核心提示：2015年全球肥胖成人约6．037亿，成人肥胖率为12％，而中国已经成为全球肥胖人口最多的国家，2015年数据显示，成人肥胖人口数最多的为美国和中国，儿童肥胖人口数最多的为中国和印度。从造成死亡和伤残多的危险因素排序来看，2017年排序中肥胖已经成为我国居民第五位健康风险因素，甚至高于高血糖。

　　2015年全球肥胖成人约6.037亿，成人肥胖率为12%，而中国已经成为全球肥胖人口最多的国家，2015年数据显示，成人肥胖人口数最多的为美国和中国，儿童肥胖人口数最多的为中国和印度。从造成死亡和伤残多的危险因素排序来看，2017年排序中肥胖已经成为我国居民第五位健康风险因素，甚至高于高血糖。

　　肥胖的危害

　　肥胖会增加缺血性心脏病和糖尿病的发病风险。一项研究回顾了APCSC、DECODE、ERFC、PSC等大型临床研究，评估基线或平时暴露于各种代谢风险对缺血性心脏病（IHD）、高血压性心脏病（HHD）、中风、糖尿病和其他心血管疾病的影响。

　　也就是说，我国超重和肥胖的患病率进行性增加，与2型糖尿病患病率增加密切相关，因此在糖尿病的管理中，体重的管理不容忽视。

　　糖尿病前期及糖尿病患者体重管理的目标

　　1.减重与预防糖尿病：减重是预防2型糖尿病发生的最有效预测因素；减重5%-7%，2型糖尿病的相对风险减少50%；减重10%，2型糖尿病的风险可能减少80%；每减重1kg，可带来16%的风险减少。

　　2.2型糖尿病患者体重管理：DiRECT研究得到减重可带来2型糖尿病的缓解（这里的缓解是指：HbA1c＜6.5%，停用所有降糖药物≥2个月）。在2型糖尿病综合控制目标中，体重指数（BMI）需要控制在24kg/m^2以下。超重或肥胖的2型糖尿病患者如果想改善血糖控制和CVD危险因素，至少要减重5%，2型糖尿病如果要完全缓解，在诊断后应尽快减重15kg。

　　体重管理的生活方式干预

　　2型糖尿病超重及肥胖者需要采取饮食、运动和行为治疗，药物治疗及代谢手术，不同的BMI水平需要不同的治疗组合，见表2。其中生活方式干预是非常重要的，不管BMI在什么水平，饮食、运动和行为治疗应该一直坚持。

　　针对肥胖的循证生活方式治疗应该包括以下3个组成部分。

　　1.饮食计划：减少能量的健康饮食计划；每日减少500-799千卡能量；基于个人和文化偏好的个体化饮食方案；饮食计划可以包括多种膳食模式，比如地中海饮食、DASH、低能量饮食、低脂肪饮食、高容量饮食、高蛋白和素食，关于选择低碳饮食还是低脂饮食，有研究指出，低碳水化合物饮食减重较多，而低脂饮食累积脂肪减少最显著。；可以采取替代饮食；极低能量饮食是被某些患者的一个选择，但实践中需要医学监管。该管理团队需要有营养专家和健康教育者。

　　对于糖尿病患者来说，减重时每日能量摄入可减少300-500kcal，每天能量供给系数为20-25kcal/kg，其中男性低能量饮食为每天1200-1600kcal，女性为每天1000-1200kcal。

　　2.体育活动：主动的有氧运动逐渐增加至＞150分钟/周，每3-5个单独日执行；抗阻力训练，需要包括主要肌肉群的单组重复，每周2-3次；减少久坐行为；个体化方案需要根据个人意愿并考虑体力限度；团队成员或专家需要有运动训练员、理疗师/职能治疗师。

　　3.行为治疗：包括自我监督（食物摄取、运动和体重）、目标设定、教育（碰面、小组聚会、远程技术）、解决问题策略、刺激控制、行为约束、减少压力，当需要时给予患者心理评估、咨询和治疗，调整认识法，动机性访谈，运动社会支持组织，团队成员有健康教育者、行为学家、临床心理学家、精神科医师。

　　代谢手术适应证及管理

　　1.适应证和禁忌证：代谢手术也是应对肥胖的手段之一，代谢手术的适应证和禁忌证如下。

　　适应证：（1）可选适应证，BMI≥32.5kg/m^2，有或无合并症的2型糖尿病，可行代谢手术。（2）慎选适应证，27.5kg/m^2≤BMI＜32.5kg/m^2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术。（3）暂不推荐：25.0kg/m^2≤BMI＜27.5 kg/m^2暂不推荐。但如果有以下情况可考虑手术：合并2型糖尿病，并有中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高TG、低HDL-C水平，高血压。

　　禁忌证：（1）滥用药物，酒精成瘾，患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。（2）1型糖尿病患者。（3）胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。（4）外科手术禁忌者。（5）BMI＜25kg/m^2。（6）GDM及其他特殊类型的糖尿病。

　　2.代谢手术的术式：有袖状胃切除术（SG）、胃旁路术（RYGB）、可调节胃束带术（LAGB）、胆胰旁路术（BPD），其中SG是首选术式。

　　选择SG还是RYGB，有以下建议。

　　推荐SG：（1）有生育需要的女性，为避免肠道旁路引起营养成分缺乏，进而影响胎儿宫内发育并造成哺乳期母体营养成分缺乏，建议推荐SG。（2）不合并2型糖尿病或2型糖尿病病史较短（＜8年）的患者，建议推荐SG。（3）21岁以下青少年，为避免在发育阶段肠道旁路引起营养缺乏，建议推荐SG。（4）30岁以下的年轻人，未来再次需要减重手术的可能性较大，建议尽量推荐SG。（5）术后因各种原因不能坚持临床随访的患者，建议尽量推荐SG。（6）术前预测SG与RYGB治疗效果相当时，建议尽量推荐SG。

　　推荐RYGB：（1）合并GERD（胃食管反流病）时，尽管SG与GERD的关系仍有争议，然而大多数研究结果支持SG会引起或加重GERD症状，因此，对于口服质子泵抑制剂无法控制症状的GERD患者，建议推荐RYGB。（2）合并2型糖尿病且病程超过10年的患者，为提高同时治疗2型糖尿病的效果，建议尽量推荐RYGB。（3）术前评估胰岛功能较差的患者，建议尽量推荐RYGB。

　　3.术前准备评估6要素：术前要明确诊断与评估，对消化系统、神经精神系统、心肺功能进行评估，要进行常规实验室检查，术前努力减重，积极控制血糖和戒烟等。

　　4.减重手术的术后管理：（1）限制总能量，渐进式的阶段饮食。（2）术后饮食禁忌：避免食用浓缩的甜食、油炸和不易消化的食物；避免进餐时喝汤和喝水等。（3）保证蛋白质的摄入，每天至少60-120g蛋白。（4）补足水分，每日饮水1500-2000ml。（5）补充维生素和微量营养素。（6）坚持运动，每天至少运动30分钟。

　　5.新型减重设备：张淼教授指出，目前有一些新型减重设备，比如Maestro电刺激系统、Reshape胃内双球囊系统、ORBERA胃内球囊系统，但其有效性和安全性有待进一步证实。

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