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中医辨治妇科病经验

来源：泰然健康网时间：2024年12月03日 13:21

出血期辨证应以脉象为主

各医家在崩漏的治疗领域里，无不以肾的阴阳失衡作为其深层次的发病机制。从气虚、血热、血瘀三大角度对出血期进行细致的辨证分型，这不仅是对疾病本质的深刻洞察，更是对治疗策略的科学指导。由于崩漏的显著特征是子宫的不规律出血，因此，出血期的准确辨证对于治疗成败具有决定性的意义。

在长期的临床实践中，崩漏病人在出血期的脉象是揭示气虚、血热的关键所在。而传统教科书上对于血热症状的描述，如血色鲜红、面赤口干等，往往在实际临床中难以一一对应。现实中的崩漏患者，由于长时间的出血和大量的失血，就诊时多呈现出明显的贫血状态，面色苍白、颜面及下肢浮肿、头晕乏力、舌质淡嫩等症状屡见不鲜。

若盲目依赖教科书上的辨证方法，很容易将阴虚血热的患者误判为气虚证，导致治疗方向偏离。因此，在崩漏的辨证中，脉象的辨析显得尤为重要，特别是脉力和脉形的细微变化。一般而言，脉细数有力或细滑，多为血热之象；而脉数而无力，脉来沉微，则多为气虚之征。值得注意的是，教科书中常将脉数归于热证，但在崩漏的特定情况下，脉数亦可见于气虚证，这是因为大出血或长期出血导致的继发贫血，使心脏搏动加快，脉率随之上升，因此，在崩漏病的辨证中，脉力而非脉率才是辨证的核心。

“腹痛拒按属实，喜按属虚”

并非尽然

腹痛之症，历来有虚实之分，常言“腹痛拒按属实，喜按属虚”。然而，临床之中，此理虽为常理，却不可一概而论。有的患者，虽经血不畅，内有瘀滞之患，却偏偏喜好揉按与温热。究其原因，乃揉按之力能助瘀血排出，而温热之气则能疏通经脉，使经血流畅，从而疼痛得以缓解，正如“通则不痛”之理。

因此，在辨识腹痛虚实之时，不可仅凭患者是否喜按喜温来下定论。我们更应关注经血排出后腹痛是否有所减轻，这才是判断虚实的关键。再者，有些患者体质虚弱，气虚无力推动血行，导致经血不畅，血瘀而痛，却往往表现出拒按之症，此乃夹虚夹实的复杂证型。

更为特殊的是，有极少数患者同时出现喜按与拒按的现象，这背后隐藏着更为微妙的病机。一种情况是轻按则觉舒适，重按则觉疼痛，这多是由于体内既有寒邪又有瘀血，但寒邪较轻而瘀血较重；另一种情况是轻按则觉疼痛，重按反而觉舒适，这则表明患者体内既有瘀血又有虚证，但瘀血较少而虚证较重。临床之上，需细心辨别，方能对症下药，治愈疾病。

血瘀认证论真伪

在古老的医籍中，我们常读到关于面色紫暗、目眶暗黑、舌质紫暗以及舌边伴有瘀斑瘀点的描述，这些被统称为血瘀的典型表象。然而，现实中我们发现，许多深受血瘀痛经之苦的病人，并不完全表现出上述的症状。在诊断时，医者必须更为细致地观察月经的周期、色泽、量度以及质地，同时结合腹痛的具体时间和性质，来精确辨别病情的虚实。

至于脉象的涩感，这固然是血瘀的一种常见体现，但在实际的临床实践中，却并不总是如此明显。有趣的是，当痛经症状达到高峰时，脉象往往呈现出弦象，甚至弦劲有力，仿佛琴弦紧绷，预示着体内气血的紧张与冲突。然而，在剧痛导致昏厥的极端情况下，脉象反而会显得细弱无力，仿佛生命的火花在短暂的熄灭之后，又挣扎着重新燃起。此刻，医者必须保持清醒的头脑，切勿因脉象的细弱而轻易判断为虚证，因为虚痛通常是隐隐的痛感，很少会引致晕厥；而能够引发昏厥的剧痛，往往属于实痛的范畴。因此，在切脉认证的过程中，医者必须灵活应变，方能准确把握病情的走向。

治疗癥瘕不宜一味攻逐

谈及妇科癥瘕之疾，这如同大自然中的顽石，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症及炎性包块等，坚硬而顽固。在治疗这些疾病时，我们不能盲目追求速效，而应以一种更加审慎和细致的态度去对待。

如同砍伐大树，若只求一刀斩断，往往会因力量不足而失败，甚至伤及无辜。同样，在治疗妇科癥瘕时，避免过度使用破血消癥的药物进行猛攻，而应巧妙配伍补气温通之药，如同微风细雨般慢慢渗透，从而激发患者自身的抗病潜能。

然而，活血药物虽能疏通血脉，但过度使用却如同狂风骤雨，会耗散气血，导致气虚血滞，形成恶性循环。这正如古人所言：“欲速则不达。”

尤其对于肥胖痰湿盛的患者，他们体内阳气不足，如同冬日里的阳光稀少，导致水液代谢障碍，形成痰湿。此时，若单纯应用苍附导痰汤，虽能暂时缓解，但效果往往不佳。在补肾阳的基础上，加用祛痰药物，标本兼治，方能根治痰湿之疾。

闭经的治疗：

辨证施治，通补兼施

闭经的本质为虚，平时调理应以补肾为主，根据患者体质和症状不同，分为肾气亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚痰湿四种证型。

肾气亏虚：症见月经停闭，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数，面色晦暗，舌淡红，苔薄白沉细等症者，自拟调冲方：仙茅、仙灵脾、当归、川芎、女贞子、紫河车、柴胡、鸡血藤、羌活。

偏肝肾阴虚：兼见手足心热，颧红，盗汗，舌红少苔或无苔，脉沉细数者，可选用熟地、当归、白芍、山茱萸、紫河车、枸杞子、女贞子、川续断、香附、益母草等。

偏肾阳虚：兼见畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，性欲减退，舌淡，苔薄白，脉沉细而无力等症者，可选用仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、女贞子、枸杞子、沙苑子、菟丝子、香附、益母草等。

体胖、肾虚痰湿之体：可选用鹿角霜、生黄芪、当归、白术、枳壳、半夏、昆布、益母草等。

此方可消除卵巢周围痰脂，刺激卵泡突破，恢复排卵。经临床观察，一般患者先体重减轻，继之月经恢复正常。

闭经实证有两种情况：一是患者治疗后出现白带增多，乳房及小腹胀为月经将至，可因势利导，活血通经一周，若不来月经仍继续调补。二是有些初诊闭经患者，当有月经来潮之势，如白带较多，乳房胀，小腹坠胀，脉滑或B超示子宫内膜增厚，可先用活血通络之品，月经来潮后再辨证治疗。常用活血通经药为瓜蒌根散加味：桂枝、桃仁、䗪虫、赤芍、白芍、花粉、牛膝、丹参。

注：单纯气滞血瘀一般不会引起闭经，只有在肾虚前提下，受环境、精神因素等影响，方可形成闭经。故理气活血通经只能作为闭经治疗过程中的一种手段，而调整卵巢功能，促排卵仍需补肾。

中西结合，病证相参

治疗闭经应辨病辨证相结合，首先要了解是器质性，还是功能性病变，要参照西医诊断及盆腔B超情况，在辨病中辨证，辨证中辨病。以闭经为主要症状的内分泌疾病如高催乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能低下等，由于症状及病理变化各有其特点，可在辨证的基础上选择有针对性的药物加以治疗，辨证与辨病相结合，以提高治疗效果。

多囊卵巢综合征：本病以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛为主症，根据其体胖、卵巢囊性病变、包膜增厚等特点，辨证应以肾虚痰湿为主，在补肾的基础上配伍半夏、陈皮、南星、昆布等化痰之品，同时配合丹参、穿山甲活血通络促排卵，此法与现代医学行腹腔镜下对卵巢激光打孔促排卵有异曲同工之妙。

高催乳素血症：本病以月经稀发或闭经、不孕、溢乳为主症，主要病机为肝郁肾虚，冲任失调，气血紊乱。治疗应在补肾基础上，疏肝退乳，引血下行。临床可选用柴胡、香橼皮调理冲任之气，炒麦芽退乳，牛膝引血下行。

甲状腺功能低下：本病以月经稀发或闭经、不孕、浮肿、基础代谢低、性功能减退为主症，主要病机为脾肾阳虚，治疗以温肾健脾法提高甲状腺功能。临床常选用调冲方合当归芍药散加减。

子宫发育较小、内膜薄：多在调冲方的基础上加鹿茸、龟板、鹿角胶等血肉有情之品。

典型病例

于某，女，30岁，1995年1月6日初诊。诉停经1年余。月经18岁初潮，周期40天。末次月经1993年12月，至今月经一直未潮，曾在外院查尿妊娠试验为阴性，盆腔B超示：子宫偏小，双附件正常。曾服中药治疗3个月，仍未行经。继往月经量少，色暗。现感精神疲惫，腰酸乏力，白带很少，大便偏干，2天1次。舌质正常，苔薄白，脉沉细无力。孕0。

诊断：（肾虚精亏型）闭经。

辨证分析：患者先天禀赋不足，肾气虚弱，天癸晚至，故初潮晚；冲任不足，血海不能按时满盈，故周期延后，经量少，渐致闭经；肾虚，鼓动无力，故精神疲惫，腰酸乏力；肾精不足，故白带很少，大便偏干。

治疗：温肾填精，养血调经。

方药：仙茅、仙灵脾、巴戟肉、鹿角胶、紫河车、枸杞、沙苑子、山萸肉、当归、白芍、香附、益母草。14剂。

服药后精神状态明显好转，大便正常。续服上方20剂。

服药后小腹隐痛，白带增多。舌质正常，脉细略滑。此为药物奏效，月经将至之征兆，当因势利导，故在上方基础上，加大活血通经之力。

方药：仙茅、仙灵脾、巴戟肉、紫河车、枸杞、川断、当归、赤芍、红花、生牛膝、香附、益母草。7剂。

药后月经来潮，量不多，色暗淡，小腹坠痛，带经两天净。舌质正常，脉沉细。继续初诊方调理。用药3个月后，月经恢复正常。

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