老中医的疑难杂症诊疗思路

说到“疑难杂症”，你脑海里会呈现出哪些病症？灼口症、白塞病、过敏性紫癜、银屑病、少白头……这些会让你感觉大千世界，真是无奇不有。

疑难病证，又称疑难病症，亦称疑难杂症、杂病等，是指辨证求因诊断难明（"疑")、缺乏特效治疗手段和方药（"难")、病症复杂多变（"杂"）的一类病证。

《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等众多的中医经典著作中，多用"难治"、"难已"、"不可治"、"不治"、"死不治"、"逆证"、"死证"、"坏病"等概念来描述各种"疑难病证"。

所以坊间更喜欢唤这一类病症为“奇难杂症”，因为足够稀奇，也足够难治。而对付疑难杂症，我们往往首先想到的是中医。

这里分享对疑难杂症的治疗思路。

一什么是“疑难杂症”？

疑难病所谓疑难者，当以“ 疑” 或“ 难” 为其特点，而临床主要体现在疾病的诊断和治疗方面。“ 疑” 是指诊断上对疾病发生的原因机理不明， 而“ 难”就难在疾病屡治不效或疗效不佳、久治不愈。

所以概括而言，疑难病症主要是指：

①病症查无出处，难于命名，诊断不清，治疗又无从下手的病症；

②临床罕见或少见疾病，且易被医者忽视的病症；

③病因病机复杂多变，屡治不效或效果不佳， 久治不愈的病症；

④诊断明确，病因病机不惑，但目前尚缺乏有效治疗方法的病症；

⑤因医者辨治失当而难以奏效的病症。

传统的"风、痨、膨、膈"就是最为典型的四大疑难病证。

具体而言，"疑"是指疾病的诊断疑惑不清，即凭借目前人类所拥有的经验和诊治疾病的手段，对一些疾病的病因、病理尚不能清楚认识，不能作出明确诊断。这里的"疑"既包括西医的疑，也包括中医的疑。如一个"发热待查"的病人，不能明确其是感染性发热还是非感染性发热；怀疑其是感染性发热，但又不能明确是何系统的感染，是病毒感染还是细菌感染等等。

在没有明确发热的原因之前，一般只能"对症治疗"、"经验治疗"、"试验性治疗"。同样，对一个只有"发热"症状的患者，中医也一样，因为缺乏伴随症状，造成疾病不能定位，即不明脏腑、不明经络气血、不明病在何处，或不明疾病的属性，阴阳不辨，表里不分，寒热不清，虚实疑似，这时就造成辨证上的困难，治疗有时也就很难中肯。

"难"是指疾病的治疗困难。受人类目前所拥有的治疗疾病手段的局限性，包括手术、药物、器械等各种方法，对一些即使诊断很清楚的疾病也仍然束手无策，如晚期肿瘤、艾滋病等。中医所说的"脱营"、"失精"，这样的疾病在治疗难度上是相当大的，甚至没有逆转的可能。在没有西医的抗结核药之前，对于肺结核，中药基本难以获效，因此古人将其列为"风、痨、膨、膈"四大疑难病证之一，鲁迅先生在其小说《药》中甚则写道某中医要用"人血馒头"医治痨病来责疑中医。

"杂"是指多种病证混杂，治疗时往往顾此失彼，存在治疗矛盾。包括多病相杂，如老年患者同时存在高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性胃肠病等疾病。还有多证相杂，一个患者既有虚证又有实证，既有寒证又有热证，既有表证又有里证，既有阴证又有阳证等，治疗时互相矛盾，容易顾此失彼。如阴虚鼓胀患者，利水有伤阴之弊，滋阴又有碍湿之弊，治疗极难兼顾。

糖尿病患者除阴虚燥热外，还有舌苔黄厚腻的"湿热"、手足麻木的"瘀热","三热"共存，甘寒滋阴易助湿，芳香化湿易助热、伤阴，因而治疗难免偏颇，不易获效。

在临床上，诊断不清的"疑"病不胜枚举，治疗上难以取效的"难"病、"杂"病也比比皆是。而且，由于疑病多难，难病多疑，杂病又疑又难，因此，习惯上合称为疑难病证。

疑难病证的临床表现往往不循常规，有悖常理，具有怪、多、险、顽四大特点：

（1）怪

患者症状千奇百怪，难以用一般的医理解释，或临床症状间缺少内在、常规的联系和规律性。如一男性患者，自诉阴茎灼热疼痛难忍，但察之局部并无红肿，彩色超声多普勒血流检测亦正常，后从"瘀热"立论，应用凉血化瘀法而治愈其疾。

笔者曾接诊过一女性乙肝病毒携带患者，因亲见其兄长因肝癌去世，心理负担十分重，除经常自觉右侧胁肋疼痛外，心情急躁易怒，还经常鼻流清涕，低头则清涕自行流出，周身关节弹响此起彼伏，自诉生不如死，痛苦异常，辨其为肺肝不和证，经用“柴胡桂枝汤”而解除了症状和痛苦。

镇江的一位老太太，不小心饮用了冰霜中过期的葡萄酒后，既不腹泻，也不呕吐，而表现为口中有咸味之症，遍求西医无法治疗，一度曾被诊断为"神经症"，而中医认为"咸属肾"，我们就运用补肾利水法试治，还真的很快治愈了。

（二）多

患者的不适症状往往很多，几乎涉及心、肝、脾、肺、肾各个系统，全身上下各个部位，医生问到哪里往往患者就会不舒服到哪里。

如临床常见的"郁证"患者，上有头昏、头晕、头痛、失眠症状，中有胸闷气短、胁肋疼痛、胃脘胀气、腹胀便溏或便秘症状，下有腰膝酸软、小腿转筋、趾端麻木等症状；患者性情忧郁，愁眉苦脸，一副生不如死的样子。而这诸多症状，俱可从肝气郁结来分析、演绎。肝郁化火，风阳上扰则头昏、头晕、头痛；肝郁横逆乘犯脾胃，则见脘胀、便溏或便秘症状；肝肾同源，肝病及肾，肾虚则见腰膝酸软等症。

（三）险

指证候凶险、危重，病情恶化，危及生命。在内伤杂病中，表现为症状严重，机体损害明显，患者十分痛苦，如恶性肿瘤的疼痛与极度消瘦、类风湿关节炎的历节畸形、中风后遗症之肢体瘫痪等；在外感疾病中，主要表现为势急病重，变化多端，危候迭出，或高热，或出血，或昏迷，或抽搐等，如高热惊厥、感染性休克、流行性出血热、重症肝炎等。近年来的甲型H1N1流感、传染性非典型性肺炎等重症病例，往往病情短期内急剧变化加剧，迅速出现呼吸窘迫症状，死亡率，十分凶险。

（四）顽

许多疑难病证，目前无特殊治疗方法，按常规治疗往往无效。如癌症、肝硬化腹水等，病死率仍高居不下；红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等，需长期依赖激素治疗；消渴、中风后遗症治疗无特殊疗效；慢性乙型肝炎，肝炎病毒整合在正常肝细胞内形成 CCC - DNA ，十分难以清除，造成"肝炎一肝硬化一肝癌"发展三部曲。再如一些先天性及遗传性疾患，以及艾滋病、放射病及一些自身免疫性疾患，传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感等新发传染病的中医药辨证论治仍未能形成统一共识，有待寻求疗效确切可靠的治疗方法和手段。

另外，疑难病尚有病情慢性化、病程较长及身罹数疾或夹有多种合并症、并发症的特点，故治疗颇为棘手。

二疑难杂症的诊治思路

1从痰、瘀、水着手

众所周知，痰、瘀、水既是病理产物，它们蓄积体内又成为新的致病因素。三者可单独伤人，又多杂合为病，更能虚实交挟，是疑难病症的主要病因病机之一。

清代医学专著 《类证治裁》有言：“ 怪病多痰”之说。痰留体内， 随气升降，无处不到，其致病变化百端，离奇古怪。元代医学家朱丹溪也曾说“ 病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安。”因此要治疗这类疑难杂症，首先就要想办法“治痰”。

根据痰的性质，用清、 温、 润、 燥、 散、 开、软等中医治疗方法，尤其要注重健脾、 益肾之理，或痰水并疗，或痰疲同治，对于一些中风、癫痫、癫狂、风湿、不孕等症多有效验。

而疑难杂症由于久治不愈，生病日久，因此又与“瘀”有着密切的关系。

《 素问》中说“ 病久人深， 营卫之行涩，经络时疏故不通。” 清代叶天士也有“初气结在经，久则血伤人络”、“ 久病血痕”及“寮生怪病”之说。所以临床上对于疑难杂症这些“ 久病顽疾” 的治疗，还要重视活血化疲， 从寮论治。

另一方面，还与“水邪”有关。所谓“血不利则为水”，血瘀日久就会形成水邪之症。这里的“水邪”指病理性的“水”，为有形之邪。体内水液若因气化失常而输布障碍，停聚体内就会致病。水邪可致多种疑难病症，如病发于脑，则产生现代医学脑水肿、 脑积水之疑难；发于全身则有膝盖肿胀、顽固性水肿、类风湿、 肝硬化腹水、 慢性肾病等。因此治用利水化痰之法，病症就得到缓解。

2从虚论治

疑难病症一般病情较长，迁延难愈，多经过辗转诊治，过程中还可能过用攻伐比较厉害的药物，因此这类疾病病多存在“正虚”的情况，需要多扶正，此时宜用纯补之气，待正气复，让病邪自去，病证乃愈，因此选用治疗的药物需根据阴阳气血及脏腑的亏虚进行辨证施治。

3运用反治法

“ 寒者热之”、“ 热者寒之” 、“ 虚则补之”、“ 实则泻之”一直是中医临床证治的常用方法。而疑难病症病因病机繁杂，表里阴阳、虚实寒热，真假难辨，所以临床治疗时应谨慎“阴阳格俱” 、“至虚有盛候”、“ 大实有蔽状” 等疑难杂症特有的病机，辨明辨证的假象再利用适合的方法进行治疗。

4情志疗法

精神情志既可导致疾病，又能影响疾病的发展及转归。祖国医学从古至今就非常重视情志致病的重要性，并强调五志在情志病中的重要治疗作用，如“悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜忧、思胜恐”。

情志致病，日益引起现代医学的高度重视，医学模式也已从过去单纯的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。据粗略统计，在综合性医院就诊的初诊病人分类中，心理及心身疾病者高达近三分之二。

故作为医者，应尽最大的努力，通过语言、表情、姿势、态度及行为影响，从而力求改变患者的感受、 情绪及认识， 矫正其不良行为，以减轻甚至根除病人疾苦。

5综合调治

疑难病症病因病机复杂， 病种繁多， 故治疗也就绝非 内服药治之一途。对内、 外、妇、儿、骨伤、五官、皮肤等多科疾患，应在内服药治疗的基础上，充分发挥汤、丸、膏、丹、散及注射剂的优势 ，结合外治、针灸、推拿、气功、 理疗、 手术等多种疗法，重视熏洗、药膳、单方的重要治疗作用加强饮食及精神调理。积极开展回归自然及全民健身活动，利用一切可行及行之有效的治疗方法， 开辟多种治疗疑难病症的综合有效途径。

6清除特殊病因

疑难病症的疑难原因之一就是病因不明，或者一时难于寻求致病因素，使得疾病久治不愈，反复发作。如果一旦发现其某种特殊致病因素，应当即切断其致病源，疾病就可得到痊愈，比如如一些特异过敏性哮喘、 皮肤痰痒症等。

对此，这一类病变其致病源常常较难发现，因此看诊中的四诊合参很重要，详细询问病史，细心观察患者的生活习惯及其周围的生活环境，以便得出正确的结论，或许无需药治，愈病立竿见影。

7提高医患合作

对有些病程日久、病史较长的疑难病症，如中风后遗症、类风湿、慢性乙型肝炎等其临床证治绝非短期可愈。张学文教授曾教导，对“久病顽疾”常常要在辨证的基础上固方守药，切不可频繁更弓易弦，否则欲速则不达。而从患者的角度也是，应多信任治疗的医生，提高医患合作，这类疾病的治疗调理贵在坚持。

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