中医疑难杂症说_泰然健康网

中医疑难杂症说

加木

疑难疾病从肝论治的理论依据 肝在人体的重要性肝是人体中的一个重要脏腑，古代医家称其为五脏的特使，将军之官，其位在脾之下，肾之前，微偏左，其部在两胁，其经起于足大趾，通于巅顶，与少阳胆相表里，而少阳胆为十一脏生化之关键，所以肝在生化气血，协调脏腑经络的功能和抵御外邪方面起着极其重要的作用。一、生化气血脏腑，宣通脏腑气机肝属木，应春阳升发之气，与少阳胆相表里，少阳胆为五脏六腑生化之主宰，所以脏腑气血经络的生化无不依赖于肝，正如李东垣所说，“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”若肝气郁滞，或亢，或衰，则诸脏必然受累而出现气血生化失职，发生各种复杂的疾病，正如沈金鳌氏所说：“故一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”所以，《素问》在大声疾呼主不明则十二官危，十二官不得相失时，又强调指出：“凡十一脏取决于胆也。”二、协调脏腑气机，调理三焦水道肝与胆相表里，胆之经为足少阳，少阳之气上连于肺，下连于肾，少阳胆气通泰则肾气可升，肺气可降，稍有郁滞，或亢，或衰，则肾气不升，肺气不降，故《灵枢•本输篇》说，“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”心为君火，肝为相火，在五行中心属火，肝属木，木火相生，称为母子，故肝气通则心气通，肝气郁则心气结，肝火亢则心火旺，肝气衰则心气虚，正如徐用诚所说，“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求子肝，清其源也。”三焦与胆同属少阳，少阳与厥阴相表里，厥阴属肝，三焦为上中下水谷之道路，故肝气调和则水谷之道路调达，津液得以敷布，也如沈金鳌所说：“上焦如雾者，状阳明化物之升气也，云中焦如沤，又云如沥者，状化时沃溢之气也，云下焦如渎者，状挤泌流水之象也，古人诚见乎三焦之气化，一皆胃之气化，一皆相火之所成功耳。”所以历代医家在强调气化的时候，无不注重肝的升发，郁结，无不重视因郁而生之疾病，正如林佩琴、朱丹溪等家所指出的：“凡上升之气，自汗而出，肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”“气血冲和，百病不生，—有怫郁，诸病生焉。”三、抵抗外邪侵入，和调表里营卫肝为将军之官，出卫气，以抵抗外邪的侵入，正如《素问•灵兰秘典论》所说“肝者，将军之官。”《灵枢•营卫生会篇》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”“营出中焦，卫出于下焦。”下焦者，肝肾也，所以肝气失调则卫气从之。卫气是一种运行于脉外的气，它的主要功能有三点：—是护卫肌表防御外邪入侵；二是温养脏腑、肌肉、皮毛；三是调节控制腠理的开合，汗液的排泄，维持体温的相对恒定。《灵枢•本脏篇》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”“卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣。”所以肝气调和则外邪不得侵入，表里得以协调而无疾，反之，则外邪得入，表里失和而发生感冒，身痛，汗出之病。四、促进脾胃运化，协调脾胃升降肝主疏泄，肝主升阳，脾胃一主水谷津液之运化，二主升清降浊，三主统摄血液，而其运化、升降、统摄无不依赖肝的疏泄、升清，正如唐容川所说，“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免。”所以肝气郁滞，或清阳失升，或肝木亢盛太过则出现脾胃升降失常，运化失职，而产生腹满、胁痛、恶心、泄泻，梗秘等。五、贮存血液，调节血量《灵枢•本神篇》说，“肝藏血”，就是说肝具有贮藏、调节血量的作用，正如王冰所说，“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”通过肝的调节，使脏腑、经络、肌肉等的血量达到相对恒定。血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，它循行于脉中，内至脏腑，外达肌肉筋骨皮毛，则可使脏腑、经络、肌肉皮毛得到营养，而其营养运行又靠肝去调节，所以血虚、淤血等疾病多求之于肝。六、藏魂主怒，调节情态情志活动虽然主要由心所主导，但由于肝藏魂，主怒，情志活动又主要依赖于气血，肝主疏泄，而藏血，且能宣通三焦气机，故肝气郁结，或亢、或衰，则五脏情志随之而抑郁，或亢、或衰，发生易怒、易惊、易烦等症。疑难疾病病因病机与肝的关系疑难疾病的病因病机虽然比较复杂，但仍然如普通疾病一样不外两个方面：一是外界邪气的侵入，二是脏腑气血经络的功能失调。在外界邪气侵入方面大致有三种原因：一为六淫，二为七情，三为饮食饥饱劳逸外伤。在脏腑气血经络功能失调方面大致有四种原因，—是阴阳、五行失调，二是升降出入失常，三是痰饮，四是淤血，不过在疑难疾病上较之一般常见疾病复杂罢了。在病机方面，尽管疑难疾病的病机非常复杂，但综其主要的方面看，不外邪正交争、阴阳五行的关系失调和升降出入的关系失调三个方面。邪正交争：在疾病的发展过程中，一般是正气胜则邪气退，正气虚则邪气进，邪气胜则正气虚，邪气衰则正气进。例如，正气充实的时候，抵抗力强，邪气则很难发展，若正气完全战胜了邪气，则邪气对人体的伤害作用消失或终止。反之，若邪气亢盛，正气衰退，不仅正气不能战胜邪气，反而会使正气更加虚衰，脏腑气血的功能更加障碍，使疾病更加恶化。肝为将军之官，是卫气发生的重要脏腑，所以它在驱逐外邪，防止外邪侵入方面起着关键的作用，在疑难疾病中往往邪正之间呈僵持局面，所以肝脏功能的盛衰在疑难疾病治疗中起着关键的作用。阴阳，五行关系：人体中的阴阳对立关系和五行生克是人体的最基本关系，正如《素问•天元纪大论》所说：“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”在五脏的阴阳五行关系中，心虽为君主，肾虽为先天之本，睥虽为后天之本，但因肝属木，为春升之气，又与胆相表里，所以人体之生气无不依赖于肝，若肝之升阳不足则全身阳气衰微，升之过亢诸脏阳气亦亢而损津耗液，故历代医家多有称相火为元气之贼和升发之本者。气和血，一属阳，一属阴，肝主升阳而藏血，肝当然就是调整气血盛衰的主要脏腑，所以疑难疾病发生气血失调时无不影响到肝，并进而影响到气血的失调，津和液的输布变化虽然主要由脾肺肾来完成，但是它的游溢、输布、散精没有三焦少阳之气调节是根本完不成的，所以《素问•灵兰秘典论》说，“三焦者，决渎之官，水道出焉。”但三焦少阳之气的升宣又依靠肝气来调节，所以疑难疾病的阴阳、五行关系失调时，大都从肝去治疗。 升降失常，升降出入不但是人体气化的基本形式，而且是脏腑、经络、气血运动中的基本过程。人体脏腑，经络的功能活动，气血、阴阳、五行等的平秘，不断的依赖着气的升降出入来维持，肝喜条达，主春阳升发之气，所以它在升降出入中起着关键作用，因此历代医家在治疗疑难疾病时无不注意舒肝、活血等调理肝脏的方法。疑难疾病的症状表现与肝的关系疑难疾病的症状表现尽管是多方面的，但从总体上看大都具有以下特征：一、症状异常复杂，难于抓住重点。例如有的患者既有头晕头痛，纳呆食减，心烦心悸，又有腹部悸动，逆气上冲，烦热汗出；既有口苦咽干，烦躁失眠，尿热尿痛，又有少腹冰冷，白带量多；既有脉象的弦紧，又有数象，很难用一脏一腑，一经一络，一虚一实，一寒一热去说明。又有的患者既有疲乏无力，自汗畏风，又有腹满纳呆，发热，恶心欲吐；既有大便秘结，小便黄赤，又有气短神疲；既有脉虚，又有缓而滑等。症状不但复杂，而且很难用那一种病因病机去解释。二、症状多变，或冷或热，或上或下，或有或无。例如有的疑难疾病在叙述症状过程中，当说到头痛时，又说不痛，当说到左侧头痛时，又说好象在右侧，当说到头痛异常剧烈时，很快又说不痛；有的患者说到关节疼痛时，又说好象在肌肉，又好象在胸胁；当说到灼热疼痛时，又说好象有时象冰块一样的冷等等。三、症状甚少，固定而持久。有些疑难疾病主诉的症状甚少，或者仅有一个症状，或者没有什么自觉症状，仅是别人的一个偶然发现，才使患者引起注意，例如有的患者仅感气短，别无任何自觉症状，但用宽胸理气，补气益肺等法治疗后却一直不效；又如有的患者仅感乏力，别无任何自觉症状等。四、症状常突然出现而又很快消失，不久又突然出现相同的症状。例如有的眩晕，突然发作，站立不稳，或恶心呕吐，但不久症状消失，数日或数月又重复出现；有的某个部位的疼痛突然发作，但不久又停止，其后又在其他部位或原部位重复发生等。五、诸气诸血诸经诸络诸脏诸腑之症状共存：有些疑难疾病，从其症状来看几乎所有的脏腑、经络、气血等均有表现，例如有的术后肠粘连，既有少腹疼痛不移，又有胸胁胀满，气短纳呆，头晕头痛，既有心烦，又有心悸等。六、治疗过程极长，用药又非常复杂：有的患者既长期应用过西药，又长期应用过中药，既长期用过理疗、针灸，又长期用过气功按摩；在西药中既长期用过安慰剂，又长期用过治疗剂；在中药中既用过寒凉剂，又用过温热剂，既用过补益剂，又用过泻下剂等等，但临床效果一直不够理想。这些症状表现虽然有六个方面，但从病机上看大多具有一个共同特点——气机的升降失常，而气机升降失常的关键脏腑是肝胆，所以在治疗上从肝着手有着重要意义。疑难疾病的治疗与治肝方法如上所述，由于肝在人体的生理功能上具有重要的地位，所以疑难疾病的发病、症状表现、疾病发生后的各种复杂变化无不与肝有关，因此治疗疑难疾病时大多从肝入手或在其他治疗方法中佐入治肝之品。治肝的方法，从《内经》开始即指出了肝实宜泻、肝虚宜补的治疗大法，其后历代医家均有所论述，其中论述最为详尽的应首推清代的王泰林氏，他指出：肝气之治最常用者是疏肝理气，症见肝气自郁本经，两胁作胀，或见疼痛，得暖则舒，药如香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属；如其兼挟寒者，加吴茱萸；兼挟热者，加丹皮、山栀；兼挟痰者，加半夏、茯苓；如疏肝不应，盖由营气痹窒，络脉瘀阻、症见胁胁不舒，胀痛刺痛，这是病久入络之症，即宜用疏肝通络法，药如旋复花、新绛、当归身、桃仁，泽兰叶等；如其肝气胀甚，疏之不应，反而更甚者，这是肝失柔顺之常，一偏而为刚强，不能再用疏肝理气方法，因为香燥容易伤阴，当改从柔肝入手，药如当归、枸杞子、柏子仁、淮牛膝；如兼热化者，加天冬、生地；兼挟寒者，加苁蓉、肉桂濡润养营，柔顺肝木；如肝气旺而中气虚者，是肝苦急而胃气亦失其冲和之常，木旺侮土。当用缓肝方法，药如炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦，缓肝之急，又甘以缓中；如肝气乘脾，脘腹胀痛者，这是土虚又招木侮，气机为之痹阻，应用培土泻木方法，药如六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香，培中土而助健运，泄肝木而理气机；如肝气乘胃，脘痛呕酸者，这是肝郁气逆，挟火犯胃，当用泄肝和胃方法、药如二陈汤加左金丸，或白蔻仁、金钤子和胃阵逆，疏泄肝气；如肝气冲于心，热厥心痛者，这是肝郁化火，气火上逆，应用泄肝方法，药如金铃子、延胡、吴茱萸、川连；兼寒者，去川连，加川椒、桂枝或官桂；如寒热兼有者，仍入川连，或再加白芍药，盖苦辛酸配伍为泄肝气以平冲逆的主要方法；如肝气上冲于肺，突然发生胁痛，气上逆而喘，这是肝气反侮，肺失肃降，宜用抑肝方法，药如吴萸汁炒桑白皮、苏梗、杏仁、橘红之属，抑肝之逆，肃降肺气。肝风一虚，多见上冒巅顶，头痛目眩，亦能旁窜四肢，筋脉掣引，肢麻肉瞤，而肝风上冒者，阳亢居多；旁窜者，血虚为多。因为内风多从火出，而气有余便是火，所以说肝气、肝风、肝火三者是同出异名，不过见症略异，治法亦有差别。如肝风初起，头晕目眩者，可用熄风和阳方法，药如羚羊角、丹皮、菊花、钩藤、草决明、石决明、白蒺藜，这是凉肝泻火以熄风阳法。如其熄风和阳不应，风阳仍然上亢，改用熄风潜阳方法，药如牡蛎、生地、女贞子、元参、白芍药、甘菊花、阿胶滋肾凉肝，介类潜阳，这是养阴配阳，亦寓重以镇逆之意。如其肝风上逆，又中虚气馁，纳谷日少者，这是土虚不能植木，宜两顾肝胃，用培土宁风方法，药如人参、甘草、麦冬、白芍药、甘菊花、玉竹，滋助阳明气阴，柔泄厥阴风木，其实这是一种缓肝方法，不过，这里较前去掉橘饼的理气，加用麦冬、甘菊花、玉竹重视柔肝熄风了。如肝风旁窜四肢，筋脉掣引，并见麻木者，这是血少络虚，当用养肝方法，药如生地、归身、枸杞子、淮牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻，养血熄风，即治风先治血，血行风自灭之义。如为风虚头重，眩晕苦极，饮食不知谷味，这是中焦虚馁，阳气不升，髓海不足，虚风内动之证，治宜温中暖土，振奋阳气，以御风寒，药如《金匮要略》所载《近效》白术汤，用白术、炮附子、炙甘草、生姜、大枣煎服，这种方法实际是温补中阳，并非治肝，因为这种虚风，既不属肝，亦非外风，乃阳虚生寒，清阳不能上升，所以头重作眩，有似风状，实非肝风，因此名曰虚风。肝火为病，火性燔灼，能游行于三焦，使一身上下内外皆病，见症错综，难以悉举，如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢等等皆是；如肝火燔灼，上逆为患，首先宜用清肝方法，药如羚羊角、丹皮、黑山栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草，清火凉肝；如清肝不应，肝火尚然炽张者，改用泻肝方法，药如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类，苦寒直折其火；如肝火上炎，清之不应，则火必伤阴，并侮肺金，当改用制肝方法，药如北沙参、麦门冬、石斛、枇杷叶、天门冬、玉竹、石决明，清养肺金，使肃降有权，以制木火之亢逆：如肝火燔灼，属于实热，则清肝而外，还可采用泻子方法，即清肝兼泻火，药如甘草、黄连，所谓实则泻其子。反之，肝火上逆，心是由于肾水亏损，阴血不能滋养肝木，以致阴虚火旺，这是虚火，用单纯清肝方法是不应的，当用补母方法，即滋补肾水以养肝木，药如六味地黄丸、大补阴丸之类，所谓虚则补其母；如为郁怒伤肝，气逆动火，烦热不安，胁痛胀满，甚至动血等证，应用化肝方法，药如陈皮、表皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母。张景岳名之为化肝煎，这是清化肝经之郁火。如肝经有寒，呕吐清涎，肝气上逆者，又当用温肝方法，药如肉桂、吴茱萸、蜀椒；如兼见中虚胃寒者，再加人参、干姜，即为大建中汤方法。另外，尚有补肝、镇肝，敛肝三法，无论肝气、肝风、肝火，均可相其机宜，配合应用。补肝之药，如制首乌、菟丝子、枸杞子、酸枣仁、山萸肉、黑芝麻、沙苑蒺藜等；镇肝之药，如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类；敛肝之药如乌梅、白芍药、木瓜等。更有平肝、散肝、搜肝三法，亦是临床上常用的，平肝药如金钤子、蒺藜、钩藤、橘叶，散肝药如逍遥散，经云：“木郁达之”，又云：“肝欲散，急食辛以散之”，即是散肝之意，搜肝药如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、肪风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子，这是搜肝方法，因为有些肝风病人，每每是先有内风，而后感召外风，亦有外风引动内风的，所以肝风门中病情每多挟杂，因此搜风之药亦常配伍应用。至于补肝方法，亦有很多讲究，如补肝阴用地黄、白芍药、乌梅；补肝阳，用肉桂、川椒、肉苁蓉；补肝血，用当归、川断、牛膝、川芎；补肝气，用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝等。疑难疾病和肝证的联系及辨治方法根据临床经验在疑难病的辨证论治时应注意以下几点：一、按照基本理论提出的基本论点，对所有证候进行综合分析:在综合分析所有的证侯时，一般采用一元化的解释方法去解释疾病出现的所有证候，例如冠心病，心律失常患者，证见头晕胸满，心烦心悸，疲乏无力，口苦咽干，食欲不振，舌苔薄白，脉弦而结，稍滑者，既可解释为气虚、肝郁。又可解释为心气不足，但是如果综合起来分析，仲景所谓少阳证均可解释所有出现的症状，那么我们就应从少阳胆去辨证治疗。又如三度房室传导阻滞患者，头晕不敢站立，甚或晕倒，疲乏软弱，舌苔薄白，脉迟缓，若单纯从头晕来看既可解释为气虚，又可解释为风痰，但若将所有症候进行综合分析后，完全符合阳虚湿浊阻滞的《近效方》术附汤证，那么我们就应从阳虚湿浊阻滞上去辨证治疗。 二、按照基本理论对出现的症状进行分析:例如由于肝在胁下，胆附其中，为将军之官，藏魂之处，藏血之脏，主筋，在五行属木，主动，主升，开窍于目，在志为怒，华在爪，其生理功能主要是调畅情志、贮藏血液，所以肝病之后的表现常常有眩晕、眼花、巅顶痛、乳房痛、两胁痛、小腹痛、囊肿疼痛、关节不利、筋挛拘急、抽搐、四肢麻木、急躁易怒等，那么如果疑难疾病出现以上症状时当然也应该诊断为有肝病或肝症。又因肝病常常有肝气郁结、肝火上炎、肝血虚亏、肝阳上亢、肝风内动等的不同，所以出现的症状又有各种不同特点，其中肝气郁结者，常常表现为胸胁苦满或胁痛，头晕，喜叹气，脉沉弦；肝火上炎者，常常表现为胁痛，眩晕，头胀痛，狂怒，耳鸣耳聋，脉弦数；肝血虚亏者，常常表现为眩晕，目花，两目干涩，视物模糊不清，肢体麻木不仁，关节屈伸不利；虚风内动者，常常表现为皮肤瘙痒或筋挛，肉瞤，瘈疭；肝阳上亢者，常常表现为眩晕耳鸣，面赤，目赤目糊，情绪容易激动；肝风内动者，常常表现为手足震颤，抽搐，或为筋惕肉瞤，或为手足蠕动；寒滞肝脉者，常常表现为少腹胀痛，睾丸胀坠，阴囊收缩；肝气犯胃者，常常表现为胸脘满闷时痛，两胁窜痛，食入不化，嗳气泛酸；肝脾不和者，常常表现为不思饮食，腹胀肠鸣，便溏；肝胆不宁者，常常表现为虚烦不寐，或恶梦惊恐，触事易惊易怒，短气乏力，目视不明口苦；肝肾阴虚者，常常表现为头眩目干，腰膝酸软，五心烦热等等。所以我们诊断肝病的性质时，常常应综合其中要点二三个，正如仲景在《伤寒论》中所说：“但见一证便是，不必悉具”，即可诊为肝病和肝的某种特性病。三、综合分析时一定要善于抓住疾病发展的总趋势:有的患者尽管叙述的症状极其繁多，初看起来，真好象诸脏之症均见，诸经之证共存，或气血同有，或寒热并存，很难确定正确的诊断，但仔细分析起来它的总趋势却是—个。例如：某些久治不愈的虹膜睫状体炎，证见头晕头痛，眼痛目赤，瞳仁缩小，胸满烦躁，心悸失眠，疲乏无力，腰背困痛，小便黄赤，若从心悸失眠来看像病在心，若从腰痛、瞳仁为病来看又很像病在肾，但若把所有的症状一综合，按照一元化的解释一分析，就会得出结论其病的主要病位不是在心，也不是在肾，而是在肝。又如：某些动脉硬化引起的舞蹈病，除四肢不断的作规则和无意义的不自主运动及呶嘴、眨眼、吐舌、挤眉等外，并见胃脘疼痛，时而呕吐，烧心泛酸，食欲不振，疲乏无力，饮食难化，以及夏季手足心烦热，冬季四肢厥冷，此证若粗略一看必定得出病在肝的结沦，但若从病程很久和胃脘疼痛，烧心泛酸，饮食治化，以及夏季手足心烦热，冬季四肢厥冷等—看，就不难得出结论是病在脾，即脾虚而肝木来乘的总结论，而确定出健脾抑肝总治则。四、症状繁杂，很多症状在性质上相互矛盾时，应以脉作为决定疾病性质的关键:有的疾病在症状表现上既有寒、又有热；既有虚，又有实，既有此经此络，又有彼经彼络，既有这个脏腑，又有那个脏腑的表现，临床辨证时很治确定其何者为主，何者为次。根据经验来看，若明查脉象就可确定主次，即脉为寒者以寒为主，脉为热者以热为主，脉为虚者以虚为主，脉为实者以实为主，脉为肝者以肝为主，脉为脾者以脾为主等。例如：有些症见胸胁、胃脘满胀，气短心烦，或时见胃脘疼痛，头晕纳呆，疲乏无力的疾病，从总的趋势看是肝胃不和的疾病，但这里面有一个是肝病及脾胃和脾胃及肝的不同，此时若不诊脉则很难确定诊断，若结合脉象就可以迎刃而解，即脉沉者，为肝气郁结，治宜柴胡疏肝散；脉弦紧者，为肝胃不和，寒湿不化，治宜柴平汤；若脉兼涩者，为寒多，治宜再加肉桂、干姜；脉濡缓者，为脾虚木乘，治宜用香砂六君子汤加柴胡、白芍、当归；脉沉弦细涩尤甚于右脉者，为脾胃虚寒，木邪来乘，治宜用小建中汤；两脉弦者，为肝脾不和，治宜用逍遥散；沉而缓者，为睥胃寒湿气滞，治宜用沉香降气汤或木香、砂仁、蔻仁，苏叶、菖蒲；脉虚大者，为气阴俱虚，肝气郁结，治宜用加味一贯煎等。又如尿急、尿频、尿痛为主的泌尿系感染，—般来讲以膀胱湿热者为多，故多以八正散进行治疗，但是慢性或反复发作的慢性泌尿系感染，则往往效果不明显，这是辨证不清，认证不明所致，此时若能结合脉象去辨证，常常可以获得满意的结论，取得比较满意的治疗效果。譬如脉沉者，为膀胱气滞，可用理气通淋方；脉沉弦者，为肝郁气滞，气郁化火，可用丹桅逍遥散；脉沉细尺大者，为肝胆湿热下注，治宜用龙胆泻肝丸；脉细涩者，为肾阳亏损，可用金匮肾气加土茯苓、肉苁蓉；脉弦数者为肝胆湿热下注，治宜用龙胆泻肝丸；脉细数者，为肾虚湿热，治宜用知柏地黄丸；脉弦涩不调者，治宜用通关丸等。五、症状复杂，虚实俱见者，应以脉、色为决定虚实多少的关键：有的疾病患者主诉的症状异常复杂，甚至有的半天也叙述不完他的全部痛苦，这种疾病如果单凭症状去辨证论治常常会形成头痛医头，脚痛治脚的现象，由于脉、色是五脏六腑气血的外在反映，是不依个人的叙述而改变的，所以必须以色，脉为衡量疾病性质的关键。例如长期不愈的再生障碍性贫血，疲乏无力，自汗盗汗，吐血衄血，肌衄，血色素仅5克左右，心悸气短者，从症状看很象一个血虚为主的疾病，但是有的应用养血之剂不但症状不见改善，反而日渐加剧，这是为什么呢?只有通过脉、色的所主去解决。例如：若脉虚大而数，而色晄白者，为气阴俱虚症，治宜用芪脉地黄汤；面色萎黄、脉沉细涩者，为脾胃虚寒，气血俱虚症，治宜归芪建中汤、十四味建中汤；面色萎黄，脉沉细缓者，为心脾气血惧虚，治宜归脾汤；面色萎黄透青，脉弦细者，为血虚肝郁，治宜逍遥散；脉虚弱，面色微黑者，为肾气亏损，治宜大菟丝子丸等。长期不愈的血栓闭塞性脉管炎，趾(指)或足(手)已坏死，疼痛难忍，应用四妙勇安汤。不效者，其病机为何呢?只有通过脉、色结合才可确诊，如面色晄白，脉虚大滑数者为气阴俱虚，治宜芪脉地黄汤；若脉沉弦者，为肝郁血虚。郁而化火，治宜丹栀逍遥散等。六、虚实寒热症俱在，脉舌亦难明确诊断者，必求腹诊：有些疾病的自觉症状既有虚，又有实；既有寒，又有热，通过脉象，舌苔舌质的诊断亦难明确者，必须通过腹诊才能确定其性质，例如某些休克，神志已经昏迷，四肢厥冷，脉伏而不明显者，怎样确定诊断呢?只有通过诊腹的软硬压喃与否才能确诊，假若便溏腹软者，为亡阳，治宜四逆汤，人参四逆汤，腹满压痛，按之硬者,为实，治宜通腑泻下，如承气汤，九痛丸；痛而满，按之不硬者，为气滞血瘀，治宜四逆散等。又如久泻不止，一日四五次或十余次，腹冷，舌淡；脉沉细者，若按其腹濡软不痛，为脾胃虚寒，可用附子理中汤；按其胃脘有压痛者，为寒实停滞，治疗时必予温下导滞，方可取效。七、虚实难分，寒热难明，脏腑难辨者，应求昼夜、四时：有些疑难疾病，虚实，寒热。脏腑，经络、气血均难确定，通过诊脉，舌、面色等的诊断亦难确定其性质时，我们可以通过症状变化与昼夜、四时的关系去确定，例如；虚劳症头晕乏力，心悸气短，胃脘疼痛，口干舌燥，面色萎黄，五心烦热。舌苔黄，舌质淡，脉沉弦细者，从症状看既有血虚，又有气虚，既有阴虚，又有阳虚，既有心病，又有脾病、肝病，那么其病究竟在那里?那个脏为主，又那个脏为次，很难明确，此时若结合四时去分析，常可迎刃而解，即夏季手足心热，而冬季反冷者，为脾阳虚为主，治宜用十四味建中汤；若冬夏季手足均热者,以血虚为主，治宜用当归建中汤加生地、麦冬、玉竹。又如哮喘久治不愈，口渴口干，痰多，舌苔薄黄，脉弦者，其病机究竟为何?若结合昼夜四时常可迎刃而解。即每至夜间脘腹满胀者，为挟有寒湿；每至夏季咳喘者，为肺阴虚，前者可用木防己汤，后者可用加减黄芪鳖甲散。八、认真分析用药效果，结合脉证审慎分辨：医者用药后治疗效果的好坏往往是衡量辨证论治正确与否的试金石，一般来讲，凡是用药后取得明显效果的，其辨证用药—般是正确的，无有效果或无明显效果的，其辨证用药一般是不正确或错误的。例如某些看起来完全是一个虚寒证的疾病，应用温阳散寒之药治疗后，不但症状不见改善，反见日渐加重，这就说明该病不是一个虚寒证，而是其他，如果通过审脉、察色，见其色不虚，脉见沉弦者，此必是肝郁所致。又如感冒，症见头晕头痛，全身酸痛，疲乏无力，口苦咽干，汗多，舌苔黄，脉虚大者，若前医久用解表之剂无效，个人又应用大剂补益无功时，此必虚实并见，药过病所之所为，治宜宗李东垣提出的制方原则，小量多用，恰到好处即可。以上方法不但是治疗疑难病时的原则，而且是检查疑难疾病的肝病证候和肝病为主的方法，这些方法不但可以确定出是肝病为主，还是他脏疾病为主；还可确定是虚为主，还是实为主；是寒为主，还是热为主；是表为主，还是里为主；是经络为主，还是脏腑为主；是气为主，还是血为主；是在上为主，还是在下为主，是上冲为主，还是降下为主。另外还可以确定出脏腑、经络、气血等之间的关系，确定出肝病是疑难病中的关键，还是其他。中医学习之路漫漫，有同行者走得更远。

中医疑难杂症说