乌梅丸：治疗肝阳不足之寒热错杂验案
肝阳是人体阳气分布于肝的部分，为肝气升发、疏泄、温煦、养筋、藏魂、藏血等的动力来源。在人体之气的升发、气机通畅、情志活动的正常表达中起着重要的作用。情绪低沉、疲乏气短、畏寒肢冷等症状是典型的肝阳不足，升发无力，疏泄不及难以温煦四肢的表现。心中烦躁、焦虑、头脑晕胀、纳差、嗜睡不易醒等症状正是肝阳虚弱，失其升发、舒达之性，久则郁而化火生风，侮脾乘胃，冲心犯肺，内扰心神，上冲巅顶的表现。
乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。乌梅丸为《伤寒论》厥阴篇之主方，临床广泛应用于各科杂病之“寒热错杂”或“上热下寒”证的治疗，而不仅仅作为驱虫剂的代表方。
江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师金殿春认为，肝应春，为阴尽阳生之脏。因其阴气将尽，阳气初生，故为弱阳、少阳。若人将养失宜，过食寒凉，或外感寒邪，亦或药物损伤，皆可戕伐肝始萌之阳而导致肝虚寒。当肝虚寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁结，日久馁弱之阳气郁而化热。正如清代医家尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”（《金匮要略心典》）这就是在阳气虚馁之肝寒基础上，又有内郁化热，因而形成了寒热错杂之证，临床表现为情绪低沉、疲乏气短、畏寒肢冷、心中烦躁、焦虑、纳呆、嗜睡不易醒等。笔者有幸跟师学习，现将其运用乌梅汤化裁治疗肝阳不足证验案一则整理分析如下。
孙某，女，38岁，2024年7月22日初诊。患者自诉近1个月来情绪低沉，乏力倦怠，头脑不清爽，精神不振，嗜睡不易醒，畏寒肢冷，伴见心中烦躁，月经正常，二便尚调。舌质淡，苔白而滑，脉弦、按之无力。
辨证：肝阳不足。
治则：温补肝阳，益气升阳，佐以清解郁热。
方用乌梅丸化裁：乌梅6g，黄连2g，细辛3g，干姜6g，花椒6g，太子参15g，桂枝10g，炮附片（先煎）8g，仙鹤草30g，仙灵脾30g，当归10g，炙甘草6g。8剂，水煎服，分早晚温服。
7月31日二诊：药后诸症较前好转，唯精神不振、嗜睡不易醒未有明显改善。守上方加生麻黄2g。8剂，煎服法同上。
8月9日三诊：诸症基本蠲除，再进8剂，巩固治之。
按 金殿春指出，肝阳不足证表现纷繁复杂，肝为罢极之本，肝之阳气不足，则懈怠发力、萎靡不振、情绪低沉、烦躁等。本案乃肝阳馁弱，则肝用不及，失其升发、疏泄、调达之性，阴寒外盛，阳郁不达，郁火上冲所致，故以乌梅丸化裁敛降肝之郁火，温养肝之馁弱之阳。
方中乌梅是梅之近成熟的果实青梅加工而成，于酸敛凝聚之中透出升发之气，有补肝阴、敛肝的作用。黄连化其阳郁之热，燮理阴阳。乌梅、黄连同用，酸苦泄郁火之上冲。细辛味辛、性温，可宣泄郁滞、畅达阳气。干姜温补肝气、燥湿温中、开郁降浊。花椒温补肝脾肾之阳。太子参补养气血、扶助肝气。桂枝通阳开郁、温通经脉、畅达肝气。炮附片温补肝肾之阳，通皮毛而除表寒，达下元而温痼冷。仙鹤草扶正补虚。肾阳为一身阳气之本，肝肾之阴阳互资互制，肝阳损伤日久可伤及肾阳，故配仙灵脾以温补肝肾之阳。当归和血补血、补肝之体。炙甘草调和诸药。诸药合用，可使肝得以升发、舒启，清窍得养则头脑清利、精力渐充。
复诊时加入少量生麻黄，可鼓阳气上行，有兴奋大脑之功，配仙灵脾、炮附片可增补肾温阳、振奋阳气之力，以助清阳荣养精神之府。
来源｜中国中医药报
文｜ 江苏省仪征市中医院杨晓明
