减重代谢手术在肥胖症综合治疗中的应用

减重代谢手术在肥胖症综合治疗中的应用

刘雁军1, 2

1. 成都市第三人民院/西南交通大学附属医院/重庆医科大学成都第二附属医院普外科胃肠微创中心•肥胖与代谢性疾病中心（成都 610031）

2. 西南交通大学医学院肥胖与代谢病研究所（成都  610031）

引用本文：刘雁军. 减重代谢手术在肥胖症综合治疗中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 260-263. doi: 10.7507/1007-9424.202301031

作者简介

刘雁军，主任医师，肥胖与代谢医工结合实验室主任，成都市普外科质控中心主任，四川省学术技术带头人，四川省卫生厅学术技术带头人后备，第二届四川省临床技能名师，成都市高水平临床重点专科普外科建设项目负责人。现任中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青委会委员、中国康复医学会减重与代谢康复专业委员会委员、中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会委员、国家卫健委能力建设与继续教育外科学专委会减重和代谢疾病专业委员会委员、中国成人教育协会医学继续教育专业委员会肥胖代谢委员会委员、四川省医学会外科专委会副主任委员，四川省医学会肥胖与代谢性疾病专业学组组长。

摘  要

肥胖症是一种以异常或过度脂肪蓄积并威胁人体健康为特征的疾病状态。随着经济社会的飞速发展和生活方式的改变，肥胖在我国高度流行并成为威胁人群健康的重要疾病。与传统非手术治疗不同，减重代谢手术疗效确切，不易反弹，安全性好，临床获益证据充分，能够让许多肥胖症尤其是中重度肥胖症患者能够得到充分的救治，目前已经成为肥胖症综合治疗中的一个重要手段。笔者拟从减重手术指征、手术方式选择和围手术期多学科干预3个方面对减重代谢手术在肥胖症综合治疗中的运用进行阐述。

肥胖症是一种以异常或过度脂肪蓄积并威胁人体健康为特征的疾病状态。随着经济社会的飞速发展和生活方式的改变，肥胖在我国高度流行并成为威胁人群健康的重要疾病。依据我国最新的流行病学调查数据，超过一半的国人存在超重和肥胖症的临床情况[1]。我国已经成为全世界肥胖人数最多的国家[2-3]。肥胖症是导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、卒中、肿瘤等多种非传染性慢性疾病的危险因素。与传统非手术治疗不同，减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）疗效确切，不易反弹，安全性好，临床获益证据充分，能够让许多肥胖症尤其是中重度肥胖症患者能够得到充分的救治，目前已经成为肥胖症综合治疗中的一个重要手段。尽管MBS临床获益的证据已经非常充分，手术也在国内开展了20余年，但国内绝大多数符合MBS指征的患者并没有及时接受规范的MBS 治疗。大中华减重数据库资料显示，我国符合MBS指征并接受手术治疗的患者年例数比例全球最低，仅为0.01%[4]。国际减重与代谢病外科联盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）发布的MBS 2022年年报（23个国家和2个地区数据） [5]共登记311 441台MBS，我国完成25 208台次，手术量仅次于美国，占全球手术量的8.1%。预计到2030年，我国成人超重和肥胖人口将达到7.9亿，学龄期和青春期超重和肥胖人口将达到5 892万，学龄前超重和肥胖人口也会高达1 819万，届时超重与肥胖相关的医疗花费将会高达人民币4 180亿元，预计会占到全国总医疗支出的22%[2]。因此，对于符合MBS手术指征的患者，临床医护人员应该给患者传递手术治疗理念，帮助患者合理决策，尽快采取规范的手术治疗，有效减少肥胖症，尤其是重度肥胖症对个人和社会带来的沉重负担。笔者现以MBS临床应用中的循证医学证据为基础，并结合自已所在机构的实际工作经验，拟从减重手术指征、手术方式选择和围手术期多学科干预3个方面进行阐述。

1　合理把握减重代谢手术指征

1991年，美国国立医学研究院（National Instiutes of Health，NIH）发布《胃肠手术治疗重度肥胖症共识申明》 [6]以来，MBS在全球许多国家得到了广泛的开展，不少患者从手术治疗中得到了临床获益。正是由于许多长期或短期随访研究均显示出了MBS有比传统非手术治疗有更好的减重疗效和并存病改善的效果，美国减重代谢外科学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）联合IFSO更新了MBS指征[7]，新指征进一步扩大了MBS的适用人群，其主要更新要点为：① 无论是否存在肥胖相关合并症及其严重程度，身体质量指数（body mass index，BMI）≥35 kg/m2的患者应该采用MBS治疗；② BMI介于30～34.9 kg/m2且合并代谢疾病的患者应该考虑采用MBS治疗；③ 亚洲人BMI ≥25 kg/m2就提示临床肥胖，BMI ≥27.5 kg/m2就可以建议行MBS治疗；④ 长期研究证据均显示出了MBS的安全性和疗效；⑤ 部分儿童和青少年也应该考虑MBS治疗。

与成年肥胖相比，儿童和青少年肥胖对健康的危害更加显著。对于这类人群，患者家长或医务人员都会不同程度担心MBS会影响青春期发育和身高而没有及时采取积极的手术治疗。MBS并不会影响青春期发育或线性生长[8]。因此，对于儿童和青少年是否行MBS治疗应考虑肥胖的程度和肥胖相关合并症，而不是其Tanner分期或者骨龄[8]。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）和ASMBS建议BMI在同年龄同性别身体质量第95位百分位数的120%以上（Ⅱ级肥胖）且合并主要肥胖相关合并症或BMI大于同年龄同性别身体质量第95位百分位数的140%以上（Ⅲ级肥胖）的肥胖儿童患者应行MBS治疗[9-10]。

笔者所在中心施行MBS的最大年龄为74岁。尽管目前并没有MBS的年龄上限，对于老年人群，是否施行MBS手术需要评价减重的获益和肥胖合并症。从笔者中心前期研究[11]显示，60岁以上老年人群施行胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）是安全有效的。

2　重视手术方式个体化选择

《大中华减重与代谢手术数据库2021年度报告》 [12]汇总了国内21个省（自治区、直辖市）共53家中心上传的6 807例减重代谢手术病例。从手术方式来看，国内占比前5位的手术方式为：SG手术占比84.9%，胃袖状切除联合空肠空肠旁路术（sleeve gastrectomy with jejunojenunal bypass，SG-JJB）占比4.2%，单吻合口胃旁路术（one-anastomosis gastric bypass，OAGB）占比3.5%，Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）占比3.1%，胃袖状切除联合双通道术（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）占比1.7%。从手术前合并症情况来看，合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征占比70.4%，2型糖尿病占比30.1%，多囊卵巢综合征占比22.5%，反流性食管炎占比18.8%。IFSO的2022年MBS年报[5]的多国数据显示，SG手术占比67%，RYGB手术占比24%，OAGB手术占比4.5%，胃束带手术占比0.8%，其他手术类型占比4.2%。从术前合并症来看，最常见的肥胖合并症有糖尿病、胃食管反流症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、血脂异常、高血压和抑郁。术前合并症还呈现出男女差异的现象，男性更多合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、血脂异常和高血压，女性则更多合并抑郁。

在是否进行MBS指征上，目前学术界已经形成了较为一致的意见，其中重点考虑的因素主要是BMI和肥胖相关合并症。在具体手术术式方面，目前无论是国内还是国外医师都倾向采用SG的手术方式。尽管身体质量下降本身就是改善肥胖相关合并症的重要原因，我们也必须清醒认识到手术方式本身也和MBS结局有相关性。目前学术界对于肥胖患者个体化的减重手术方式选择有待进一步规范和明确。以合并2型糖尿病的肥胖症MBS为例，Schauer等[13]研究发现，RYGB治疗后的肥胖合并2型糖尿病患者更容易完全停用降糖药物，停用降糖药物的比例显著高于SG手术的患者。按照这个思路理解，对于肥胖合并2型糖尿病的患者我们就应该选择RYGB手术。Aminian等[14]研究却发现，对于合并轻中度2型糖尿病的肥胖患者，RYGB术后糖尿病缓解率较SG手术后高，但是对于严重的2型糖尿病，无论是RYGB还是SG手术，对于2型糖尿病的缓解都非常有限。因此，从合并糖尿病的肥胖症患者治疗来讲，轻中度2型糖尿病应该考虑优选RYGB手术，而重度的2型糖尿病应该首选SG手术。和2型糖尿病相比，其他肥胖相关合并症的研究相对较少，研究结果也不尽一致。随着国内MBS手术量的增多，需要更多基于手术本身和手术后合并症解决的研究，进一步阐明不同MBS在不同合并症中的作用及机制，不断推动MBS手术的个体化。

3　围手术期多学科干预的重要性

肥胖症是一种涉及多学科的临床情况。MBS手术前、手术中和手术后均需要多学科团队的支撑。MBS通过多学科团队合作能够有效改善医疗服务质量[15]。以笔者所在中心为例，建立了一支以减重外科医师为核心，个案管理护士为枢纽，医学营养、康复、内分泌代谢、呼吸和研究为抓手的紧密型多学科团队，通过多学科团队的搭建，带来了三大提升：① 住院日的缩短。患者的平均住院日从10年前的2～3周，缩短到了6 d。② 患者安全的提升。随着减重手术量的增加，外科医生需要花费较多时间在手术室，病房安全难以保证，通过多学科团队的介入，及时处理围手术期相关的血糖、血压、呼吸、疼痛、出血等相关问题，更加有效地保障了患者安全。③ 学科质量的提升。多学科团队能够更多提出临床问题，近年来，笔者所在中心论文发表数量质量都得到了显著提升。

尽管搭建多学科团队有很多好处，但在搭建过程中和搭建后的团队管理也是一件极其具有挑战性的工作。笔者所在中心早期采用传统会诊模式的松散多学科团队，发现对于患者服务和医疗质量提升虽然有效，但是难以满足更多患者的需求，一旦患者体量增大，非专职多学科团队往往难以及时响应减重患者的医疗需求，同时在管理上也存在一定的问题。因此，笔者认为，以减重外科医师为核心，个案管理护士为枢纽，医学营养、康复、内分泌代谢、呼吸和研究为抓手的紧密型多学科团队是一种更加有效的MBS团队协作模式。

最后，国内目前MBS的手术量还远不能满足患者的需求，需要通过更多的宣传与培训，让更多医生认识到MBS的必要性，推动更多机构开展MBS，不断提升手术技术和个体化的手术术式选择，加强多学科的深度合作，不断推动学科的发展和进步。

重要声明和参考文献略。

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