智能设备实时监测管好慢性病，家庭医生为每个签约家庭培养一名健康管家

“预警！有位老人血压异常，请尽快联系。”12月26日中午，硚口区六角亭街社区卫生服务中心医养融合平台收到预警，家庭医生罗云和她的团队成员迅速出动，来到荣东社区上门查看老人情况。家庭医生为老人量血压后发现其血压偏高，但心率、血氧正常。询问清楚后得知，老人居住楼层较高，买菜爬楼回家后又打扫家里卫生，持续剧烈运动导致血压飙升。看着老人家里的桌上摊着的十余种药，家庭医生耐心逐个查看，并叮嘱各种药的用法。考虑到老人长期血压偏高，家庭医生建议老人参加社区卫生服务中心脑卒中筛查。

慢性病管控智能化

老人稍有异常平台立即预警

硚口家庭医生团队上门教老人使用智能手环。长江日报记者 余丹夏 摄

六角亭街道属老旧城区，楼房大多没电梯，一些患有高血压、糖尿病等慢病的老人出行不便。老人问诊调药也不方便，倒逼社区卫生服务中心在家庭医生的服务上要有更深层次的思考，现实更呼唤一种可以随时监测老人血压、心率、血氧饱和度等的智能系统运行。

硚口区六角亭街社区卫生服务中心引进一套居家远程监测终端结合管理系统，设计家庭医生慢性病管理个性化服务，借助双向智能管理、提醒功能，满足患有慢性病的老年人居家健康管理需求，实现了监测体征数据实时上传，系统生成周期性监测曲线、随访、推送、干预报告作为医护人员精确管理依据，对居民进行连续动态的科学管理。一旦老人出现体征异常、波动较大等状况，系统会第一时间向家庭医生团队预警，让救护团队第一时间赶到老人身边。

该系统目前已运用于辖区内有需求老人的门磁感应器、生命体征电子手环等智能设备中。每当平台报警，家庭医生团队就会作出快速响应。

该中心还先后与同济医院、武汉市第一医院共同成立呼吸、口腔、康复等专家工作室，聚焦老年人慢性病、常见病、多发病，为他们的健康保驾护航。其中“马艳工作室”运用西医康复技术和该中心特色中医技术，打造医疗、护理、康复一体化慢性病管理服务，深受居民好评。

升级家庭医生服务

汇集优质资源为全家管好慢性

硚口家庭医生上门教家庭健康管家做好健康监测。

“硚口家庭医生与我们全家签约家庭医生服务，时刻关注我们的身体健康，随时呼应我们的健康需求，一次次上门服务让我们一家人安全感十足。”86岁的刘爷爷、82岁的余奶奶家住武柴宿舍，是硚口区韩家墩街社区卫生服务中心签约家庭医生服务的慢性病患者，夫妇俩分别患有糖尿病、高血压、慢阻肺、肝硬化。前不久，刘爷爷在家中不慎摔倒导致腰椎骨折，在医院保守治疗半个月后出院回家。硚口区韩家墩街社区卫生服务中心家庭医生孟雨薇、马惠君每个月上门随访一次，了解刘爷爷的恢复情况，并定期进行健康指导。在随访中了解到他们的儿子也有糖尿病，家庭医生立即和老人的儿子也签订了家庭医生协议，督促他定期监测血糖，早日到中心进行“慢性病患者体检”。

硚口区以家庭为单位开展家庭医生签约服务工作。签约家庭中选择一名家庭成员作为健康管家，在家庭医生团队的支持下，了解家庭成员健康状况，辅助开展家庭健康管理工作，协助督促家庭成员遵循健康生活方式，做好健康监测，落实健康干预措施。引导居民做好个人自主健康管理，提升居民健康素养和水平。在上级医院的支持下，推动优质医疗资源下沉到基层医疗机构，形成优质医疗资源为支撑、家庭医生团队为主干、家庭健康管理为支持、个人健康监测为基础的慢性病健康管理新模式。

硚口区韩家墩街社区卫生服务中心负责人介绍，该中心家庭医生团队为居民提供“一家一张明白纸、一家一个明白人、一家一份实用工具、一人一份健康教育处方”的“一对一”健康教育服务，提升家庭医生签约服务的获得感，实现全家人健康素养的提升。从管一人健康到管全家健康，从签约一人到签约全家，家庭医生服务越做越细，越来越扎实。

编辑：王钰

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