产前诊断进入分子时代 用更先进的技术把好人生第一关

近日，国家卫健委发布《产前诊断技术管理办法》，对产前诊断的管理、审批、实施等作出具体规定。

“产前检查是一种普筛，每个孕妇都要做。但有些孕妇除了要做产前检查外，还需要做产前诊断。产前诊断指的是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，这也包括相应的筛查。”日前，首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部主任医师阮焱表示，产前诊断对某些孕产妇非常重要，但在现实中，受主客观等多方面因素影响，有一部分需要做产前诊断的孕妇却没有进行相应的产前诊断。

近年来，北京协和医院妇产科副主任医师蒋宇林明显感觉到，产前诊断服务的需求越来越大，门诊量越来越多。“大家都希望生出健康的宝宝，而产前诊断能有效筛查出产前检查发现不了的一些疾病。”蒋宇林说。

阻断出生缺陷的有效方法

2012年《中国出生缺陷防治报告》显示，我国出生缺陷发生率在5.6%左右，每年新增出生缺陷儿约90万例。引起出生缺陷的原因有环境因素和遗传因素，其中遗传相关病例占出生总人数的6%。而使用产前诊断技术，越来越多的遗传病可以在产前被发现。

“产前诊断是预防出生缺陷的有效方法。”阮焱表示，随着产前诊断技术的发展，出生缺陷的检出率提高了6%—9%，产前诊断的价值和重要性进一步凸显。

“产前诊断也是进行宫内治疗的基础和依据。”阮焱介绍，随着医学技术的发展，一些先天性疾病如膈疝、胎儿水肿综合征、宫内选择性生长受限等都可以进行宫内治疗，而产前诊断能为宫内治疗提供决策基础和依据。

此外，有些胎儿在出生后的治疗也需要产前诊断提供依据。“比如法洛氏四联症患儿，如果经产前诊断患儿并没有染色体问题，那么就可以进行小儿心脏外科手术，术后缓解率可达70%—80%。”阮焱说，总而言之，产前诊断能有效预防和阻断出生缺陷，提高优生率。

哪些孕妇有必要进行产前诊断呢？

根据最新发布的《产前诊断技术管理办法》，孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：羊水过多或者过少的；胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；年龄超过35周岁的。

上述管理办法还提到，对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。

产前诊断新技术不断涌现

产前诊断技术项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传。

遗传咨询适用于家族遗传病史较明确，或想要再次妊娠但既往生育过严重遗传性疾病/严重缺陷患儿的夫妻。

超声检查、胎儿核磁等医学影像手段主要用于筛查胎儿身体或器官结构上的问题，比如先天性心脏病、膈疝、四肢短小、脑积水等。对于超声提示的软指标异常，医生会结合孕周、孕龄考虑是否采取介入性产前诊断。

阮焱介绍，此外唐氏筛查属于血清学生化免疫筛查，被大众普遍接受；羊水穿刺细胞遗传学检查是经典的介入性产前诊断，这项技术发展较成熟，对胎儿影响较小，并发症相对较低；绒毛膜穿刺活检能通过分子遗传学等方法进行胎儿染色体异常诊断；胎儿脐带血穿刺取样是挽救性方法，对医生穿刺技术要求较高。

“除了上述传统的产前诊断技术，如今一些新技术也被应用于产前诊断之中，产前诊断进入到了分子时代。”蒋宇林表示。

PCR技术、Sanger测序技术和多重连接依赖式探针扩增技术等传统分子诊断技术，以及芯片技术、高通量测序技术、全外显子组测序和全基因组测序等新兴分子诊断技术陆续被用于产前诊断之中。

比如，对母体外周血浆中的游离DNA片段进行测序分析，能获得胎儿遗传信息并对其进行判读；基于芯片平台的染色体微阵列技术和基于高通量测序平台的CNV seq技术，是用来诊断胎儿染色体微缺失微重复综合征的常用方法；胎儿全外显子检测可通过基因测序帮助诊断胎儿是否患有罕见的疑难疾病或家族谱系疾病，虽然有许多局限性，但仍是用于胎儿的有效检测手段；由于外显子区域以外的DNA序列也可以影响胎儿基因活性，因此全基因组测序近年来也成为产前诊断的一种手段。

“还有一些特殊疾病可以通过胎儿检查。这种方法可以把类似腹腔镜的内镜置入羊膜腔内，直接观察胎儿的体表和结构。”阮焱介绍。

这么多产前诊断技术，如何选择？蒋宇林表示，这些产前诊断技术有些是层层递进，有些是互为补充。“但无论如何，医生选择任何一项产前诊断技术，都必须从其医学指征出发，另外还要考虑禁忌症和技术本身的优缺点。”蒋宇林说。

多管齐下推动产前诊断发展

产前诊断新技术能把更多隐秘的、复杂的遗传性疾病扼杀在摇篮之中。但在蒋宇林看来，要推动产前诊断进一步合理开展，还需要进一步完善产前诊断有关机制、加强专业队伍建设，以及向公众普及产前诊断技术知识。

蒋宇林指出，面对产前诊断新技术，医生不能抱残守缺因循守旧，必须不断学习新知识新技能，提高产前诊断能力。对孕妇及家属而言，既不能迷信产前诊断新技术，也不能一味排斥，要和医生充分沟通，理性选择产前诊断技术。

新技术进入临床，需要做技术评估、审批和质控，蒋宇林表示，这要求相关卫生健康部门提高专业技术水平，有效合理审批，做好质量控制。蒋宇林称，目前，国家卫健委正着手开展产前筛查和诊断工作的质量评估工作，将从临床咨询、实验室检测以及超声评估这几个方面来对相关的产前筛查和诊断机构的工作进行质量评价，将加强事中监管，确保全国产前诊断工作高质量发展，实现医疗服务的公平性和可及性。

此外，蒋宇林认为，还要进一步完善产前诊断的相关机制。产前诊断是双准入机制，即机构要有资质，从业人员也要有资质。为合理分配产前诊断资源，一方面要允许一定数量的医疗保健机构获批开展产前诊断。另一方面，要加强机构合作盘活相应资源，比如使具备产前诊断资质的机构与不具备该资质的机构拥有畅通的转诊渠道，让一些机构与第三方机构的实验室开展良性合作。

“产前诊断是个技术活。光有机构不行，还必须要有专业队伍。”蒋宇林强调，要加强对产前诊断技术人员的培训，尤其是要对我国欠发达地区的工作人员进行产前诊断的技术培训，实现点对点规划、帮扶，逐步改变产前诊断资源分布不均的局面。

蒋宇林还呼吁，加强公众对健康孕育知识的了解十分重要。孕妇除了要做好定期产检，也有必要了解产前诊断的常识，尤其是在当前高龄产妇增多的背景下，要尽量做好规范检查。他告诉记者，目前国家正在通过一些科普项目来推动产前诊断的合理开展。

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