中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会：钙和维生素D到底要不要补？

     昨天中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会钙和维生素D营养与骨质疏松症工作组在CSOBMR微信公众号上发布了关于钙与维生素D的内容，搬来跟大家一起分享一下～

摘要

    随着人口老龄化的进程，骨骼健康越来越为社会所关注，骨质疏松症作为影响骨骼健康的主要疾病，致残和致死率高，严重影响患者的生活质量和生存，并给社会和家庭带来巨大负担。钙和维生素D作为骨骼的主要营养素，是维持骨骼健康的重要基石。

    近年来，一些研究对补充钙和维生素D的骨健康是否获益提出不同的观点。鉴于此，我们对钙、维生素D与骨骼健康和骨质疏松症的关系等相关内容进行了讨论，并结合国际权威学术机构的指南推荐和中国的具体情况提出建议，以供临床医师参考。

前言

    随着人口老龄化的日趋严重，与骨骼健康相关的疾病越来越引起全社会的关注，骨质疏松症作为一种与增龄相关的骨骼疾病，已成为我国乃至全世界共同面临的重要公共健康问题。2006年中国50岁以上人群中骨质疏松症患者约6944万人，约占50岁以上人群的20%；骨量减低者约2亿人，约占61%1。骨质疏松性骨折危害巨大，尤其是髋部骨折，是中老年患者致残和致死的主要原因之一。髋部骨折1年之内，约20%患者可因各种并发症死亡，50%患者因此致残使生活质量明显下降2-3 。

    钙和维生素D是维护骨骼健康的重要营养素，充足的钙和维生素D摄入一直是国际学术机构所推崇的维持骨骼健康、防治骨质疏松症的基础措施，但目前一些研究对其补充是否获益提出了不同的观点，引起了学术界的热议，也给临床医生和患者带来了困惑，尤其对于我国这样一个骨质疏松症负担沉重的大国，有必要对此进行解析，理清疑惑，规范防治策略。

1.钙、维生素D与骨骼健康及骨质疏松症的关系

1.1 钙是骨骼的基本组分，骨代谢与维持钙稳态密切相关

    钙约占成人体重的1-2%，99%的钙与磷结合成羟基磷灰石结晶，储存于骨骼和牙齿中。骨中的钙盐发挥维持骨骼结构的完整性和硬度，进而支撑人体的作用。剩余1%的钙存在于内环境及其它组织细胞中，起着调节血管收缩和舒张、肌肉收缩、神经递质和腺体分泌等作用4。

    人体内血钙的调节主要受甲状旁腺激素（PTH）和1,25-双羟维生素D 【1,25(OH)2D】两种激素的影响。 PTH可促进骨钙释放及肾小管对钙的重吸收；1,25(OH)2D则主要促进肠钙吸收和肾小管对钙的重吸收，并对骨骼有直接作用；PTH可通过促进肾脏1α羟化酶的合成来升高1,25(OH)2D的水平，PTH又同时受血钙水平负反馈调控，机体这个完整的调节系统使血钙维持稳态。当食物中钙缺乏时，机体为了维持血钙的平衡，通过升高PTH和1,25(OH)2D来动员骨钙释放，使骨质分解。

1.2 保证足量的钙营养对获得峰值骨量及维持骨骼健康是很有必要的

    根据骨骼生长发育的情况，将人一生中的骨代谢特点分为三个时期：成年前骨骼处于骨的生长发育期（约20岁之前），钙摄入量大于排出量，称为钙正平衡，此时骨形成大于骨吸收，骨量持续增长。成年期（20-40岁），为人生骨骼生长发育顶峰期，摄入钙和排出钙相当，钙代谢处于零平衡，骨形成等于骨吸收，骨量维持在骨峰值。此后随着年龄的增加，钙吸收和摄入减少，骨吸收大于骨形成，钙排出增加，形成慢性负钙平衡，骨量开始丢失。女性绝经后迅速出现骨量丢失，男性50岁后开始出现骨量丢失，骨量丢失到一定程度后，骨折风险明显增加5。

    在人生的各年龄段，保证充足的钙摄入，是维护骨骼健康的重要的基本措施之一。在30岁之前，如果膳食钙摄量不足，达到的峰值骨量就会偏低，而如果膳食钙摄入量充足，达到的峰值骨量就会较理想，峰值骨量越高，最终的骨量就越高；而在30岁之后，如果钙摄量不足，形成负钙平衡，也会处出现骨丢失。因此，摄入足够的钙，是预防骨质疏松症的重要基础措施。

1.3钙和维生素D摄入不足是骨质疏松症的高危因素

    老年人常见维生素D缺乏及慢性负钙平衡，是引发骨质疏松症的重要危险因素5。50岁以后，由于小肠钙吸收功能减退，皮肤维生素D合成减少，加上肾功能生理性下降，体内1,25(OH)2D的合成减少，在这种情况下，如果钙摄入不足和/或维生素D缺乏，易引起PTH分泌增加。PTH 能刺激破骨细胞增殖并增强破骨细胞活性，从而使骨质溶解和骨钙释放入血，这是机体的一种代偿反应。这种代偿反应虽然能使血钙维持稳态，但会导致骨质疏松的发生，也是老年骨质疏松症的重要发病机制之一5。

2.钙和维生素D的营养标准及我国钙和维生素D的营养现状

2.1 各国权威指南均给出了不同人群（包括一般健康人群和骨质疏松症患者）钙和维生素D的营养标准

    制定钙和维生素D的摄入标准对于临床实践具有指导意义。因为一生中骨代谢特点的不同，对钙的需要量也有所不同。在成年之前的骨生长发育阶段和中老年人骨开始流失阶段钙的需要量相对更高。

各国权威学术机构制定的钙和维生素D推荐摄入水平有一定的差异。

    如美国医学研究所（IOM）6设立钙和维生素D的RDA（每日膳食推荐供给量），即满足97-98%的健康人群的平均每日摄入量7，钙的RDA：9-18岁为1300 mg，19-50岁为1000 mg，70岁以上男性和50岁以上女性为1200 mg；维生素D的RDA：9-70岁为600 IU；>70岁为800 IU。中国营养学会8对不同年龄段钙和维生素D推荐摄入量较IOM低，钙的RDA：7-14岁为1000-1200 mg，18-50岁为800 mg，50岁以上为1000 mg；维生素D的RDA：65岁之前为400 IU；≥65岁为600 IU。

    各权威组织的骨质疏松防治指南以各国既有的RDA为参考标准，特别强调并适当提升了中老年人及骨质疏松症患者钙和维生素D的摄入量，还建议膳食不足或日照不够的情况下使用钙和维生素D补充剂。

表1、国际骨质疏松症权威指南对钙摄入的推荐

2.2 我国人群钙和维生素D摄入显著低于营养标准，需要额外使用钙和维生素D补充剂

2.2.1 我国人群膳食钙摄入状况及需要的额外补充量

    2017年一项系统性回顾对全球74个国家成人膳食钙摄入量进行了分析13，结果显示全球范围内膳食钙摄入量为175-1233 mg/d，在各个国家和区域差距较大，只有北欧国家膳食摄入量超过了1000 mg/d，非洲和南美为400-700 mg/d，很多亚洲国家膳食钙都低于500 mg/d，中国人群由于乳糖不耐受的比例很高，奶制品摄入较少，饮食中的钙含量仅为338 mg/d, 显著低于中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》所推荐的摄入量（建议成人钙摄入量为800 mg/d，50岁及以上人群为1000～1200 mg/d）。

    对于我国普遍存在缺钙人群，首先积极倡导服用含钙丰富的食物，如奶制品等。如果食物中钙摄入不足，则建议成人需额外补充500-800 mg/d的元素钙。

2.2.2 我国人群膳食维生素D摄入状况及需要的额外补充量

    有研究建议老年人血清 25-羟维生素D（25OHD）水平应达到或高于75 nmol/L (30 ng/mL)14，以降低骨折风险。这是基于全球大量的相关性分析得出的建议，如果老年人血25OHD低于这一水平，骨折的风险会明显增加。当前维生素D不足或缺乏是一个全球普遍存在的问题，IOF根据系统性回顾所描绘的全球维生素D地图显示中国的25(OH)D水平为25-49 nmol/L (10-19.6 ng/mL)，显著低于全球多个区域的水平15。另有对我国7个省份的调查报告显示16：55 岁以上女性血清 25OHD 平均浓度为45 nmol/L (18 ng/mL)，61%的绝经后女性存在维生素 D 缺乏。

    推荐积极正确晒太阳以保证机体合成足够的维生素D，比如在温暖并且阳光充足的季节，暴露四肢及面部皮肤于阳光下15-30分钟（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周两次，以促进体内维生素D的合成17，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。

    如果不能充足日照或老年人则建议适当补充维生素D。

    普通维生素D可耐受剂量较高，每日剂量可达2000 IU /d~4000IU/d。

    中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》5推荐维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量为 800-1200 IU/d。

3.充足钙和维生素D摄入在防治骨质疏松症中的作用和地位

    骨质疏松症的防治是一个系统性工程，充足钙和维生素D摄入是其中的基础措施。骨骼健康是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程。骨质疏松症是中老年人骨折的高危因素，而骨折会增加致残率和/或致死率，因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要。骨质疏松症的主要防治目标包括：改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量; 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。

3.1 补充钙和维生素D能否降低骨质疏松性骨折发生率仍不明确

    许多研究显示，单独补充钙或维生素D并没有降低骨质疏松性骨折风险的作用。而对于联合补充钙和维生素D降低骨折风险的研究一直在探索中，国内外学者进行了广泛的研究和分析探讨，但研究结论未完全一致（见表2的五项Meta分析）。

    对这些研究产生不一致结果的原因并不清楚，受试者基线维生素D营养状况的不同、阳光照射的影响、社区居住或养老机构居住、是否存在骨质疏松症和干预治疗的依从性差别等可能是造成这些结果不一致的主要原因。

    另外值得注意的是，许多阴性结果多来源于欧、美人群，这些人群的钙摄入和维生素D营养状况的基线较高，所得出的结论是否适合钙摄入和维生素D营养状态相对不足的中国人群，需慎重对待。

表2、补充钙和维生素D是否有益于降低骨折风险的Meta分析

3.2 充足钙和维生素D有助于获得理想的骨峰值、减缓骨流失、增强肌力、避免跌倒。

    充足的钙对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益，这是其基本生理作用所决定的，也是国际权威指南的共识。临床研究也对其减少骨丢失的作用进行了系统性研究，一项纳入超过20项研究的综述发现23：绝经后妇女单纯补充钙剂，骨量丢失仅0.014%/年 (而未补充者达1.0%/年）。一项基于模型的Meta分析，纳入17项研究24，分析结果发现：钙阻止骨流失的效果与年龄、钙摄入量及钙摄入时间呈正相关。钙剂在提高骨密度的作用上，较抗骨质疏松药物弱，但钙剂和抗骨质疏松药物联合使用可增加后者的作用。

    充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。研究表明，钙和维生素D联合使用组，跌倒风险较单独补钙或安慰剂组明显降低，且存在剂量-效应关系25。

3.3充足钙和维生素D摄入是骨质疏松治疗必不可少的基础措施

    摄入足量维生素D和钙是防治骨质疏松症的基础措施，是必要但不是唯一措施。对于已确诊为骨质疏松症的患者必须联合抗骨质疏松药物一起治疗，才能显著增加骨密度，降低骨折风险。临床上常用的抗骨质疏松药物，在临床试验设计时基本都联合了钙剂的补充，见表2。研究也提示，联合钙和维生素D，抗骨质疏松药物才能发挥更好的疗效26-28。

表3、临床试验中抗骨质疏松症药物联合的钙和维生素D的补充量

结语

    综上所述，钙是组成人体骨骼的主要元素，充足钙和维生素D营养，对维持人生各个阶段的骨骼健康均发挥重要作用。而针对骨质疏松症的人群，钙和维生素D的补充更是必不可少的基础措施，需纳入骨质疏松症治疗的全程管理。

    现阶段中国大部分人群仍处于钙摄入不足状态，加上维生素D 缺乏或不足，建议人群积极食物补钙和充足日照，对食物中钙摄入不足、日照不足或老年人则需额外补充钙剂和维生素D制剂，以达到合理的钙和维生素D的营养标准，维持骨骼健康和防治骨质疏松症。

    也期待未来有更多针对不同人群的补充钙和维生素D的严格设计的、以骨质疏松性骨折为终点的前瞻性研究，为钙剂和维生素D补充在防治骨质疏松中的作用提供更多证据。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会

《钙和维生素D营养与骨质疏松症》工作组

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