消化性溃疡的功能医学辅助干预措施

据不完全统计，约10%的人群在一生中患过消化性溃疡。在美国，每年大约有一百万人被诊断为消化性溃疡病（PUD），而更多的数百万人群未被诊断。PUD是由于消化道失去保护元素受到侵袭从而导致的消化道粘膜紊乱，大多发生在胃和十二指肠。PUD患者一般主诉上腹部疼痛（特别是进食后几小时），胀气、恶心、早期饱腹感、排便习惯改变、烧心，疼痛随着进食和摄入抑酸剂而加重。PUD有时候并不伴随症状，特别是老年人群，但是，也可能引起胃肠道出血，甚至引起剧烈疼痛或急性腹膜炎。患者同时伴随明显体重下降和PUD症状时，建议进行内窥镜检查是否存在潜在的恶性疾病。

肠道粘膜完整性的缺失是多种原因造成的：

1. 保护因子减少：胃酸缓冲减少，免疫功能降低，溃疡创面愈合延缓等；

2. 伤害增加：主要是幽门螺旋杆菌感染，NSAIDs的应用，胃酸过多以及炎症等。

在急性期应该及时到消化专科医生处就诊，及时诊治，以免引起消化道出血、穿孔等严重并发症。

疾病预防和急性期过后的恢复期，治疗干预方案应着力于重建保护因素和减少有害因素——功能医学思维模式着重“两个核心”，重建平衡（详见往期微信“树岩医生谈功能医学——功能医学临床思维模式（与同行分享）”）

PUD患者应避免应用NSAIDs （非甾体抗炎药）如布洛芬、萘普生等，另外，未经诊断但有PUD症状者也应谨慎使用此类药物。

消化性溃疡在生命中的任何一个阶段都有可能发作，几率也是随年龄增长而增加的。在二十世纪初期，被诊断为PUD的男性患者是女性的两倍，然而，时至今日，男性和女性PUD的几率几乎是相同的，但女性以胃溃疡、男性以十二指肠溃疡居多。

从历史观点来看，人们发现吸烟、压力、NSAIDs和家庭因素与消化性溃疡的形成具有相关性。1970年，临床治疗PUD取得了两项革命性的进展：发明了药物降低胃酸的生成；发现了幽门螺旋杆菌。抑酸药物的发展，特别是1970年出现的H2受体阻滞剂和1980年PPIs药物的面世，标志着西医对于PUD的治疗展开了新的篇章。

前期预防应关注在降低风险因素，管理酸缓冲的症状（例如碳酸钙）。随着抑酸药物的发明和进展，PUD的病例迅速减少，彻底杜绝了手术的需要，药物在PUD治疗中占据主要地位。

幽门螺旋杆菌（HP）是在1982年被发现的，随着人们对于这一菌种的深入了解，开始发现它与消化性溃疡病的相关性。HP感染甚至能提高消化性溃疡病发作的四倍，它直接影响胃肠道的粘膜防御系统，增加胃酸所造成的破坏，另外，HP还与胃肠道癌症发病率增加、维生素B12缺乏、铁缺乏、特发性血小板减少相关。

早在幽门螺旋杆菌被发现之前，人们已经开始重视膳食与消化性溃疡病之间的关系，随后的研究也表明一些特定的食物可以预防HP的感染，因此，营养一直是预防溃疡和减轻症状的重点部分。

PUD的临床管理进程见下图：

注：临床干预中应注意PUD药物对机体其他生理系统的影响

质子泵抑制剂（PPI）：抑制胃酸分泌的同时， 对变应原性蛋白质有影响。

▷ 胃酸和胃蛋白酶消化可大大降低食品蛋白质与IgE的潜在结合，从而增加了引起症状的过敏食物的过敏原剂量的阈值。

▷ 双盲安慰剂对照显示：如果鱼蛋白质在体外进行胃消化酶消化，这些食物过敏的患者激发试验，对过敏原剂量提高10 - 30倍的耐受性。

因此，PPI治疗溃疡但阻碍胃酸和胃蛋白酶对过敏食物的消化，对食物过敏有重要影响！药物治疗PUD时，既往有过敏史患者过敏症状可能加重。

在PUD急性期治疗结束后，功能医学辅助干预，重建保护因素十分重要，应用“5R”疗法的思维模式：“Remove”-祛除压力、不健康的饮食及饮食不规律、晚睡等不良生活习惯等；“Replace”-替代补充消化酶、粘膜需要的优质营养等等；“Reinoculate”-补充益生菌，重建消化系统微生物环境；“Repair”-修复，修复胃粘膜；“Rebalance”-重建身心灵的平衡……

生活方式与PUD的关系——生活方式调整是“重中之重”

▷ 进食时间：进食的时间对于PUD具有直接影响，不吃早餐或睡前大量进食都会增加PUD的发病风险。

▷ 营养：水果蔬菜的摄入可以降低溃疡的发作机率，有研究证实膳食中富含纤维、维生素A（胡萝卜、菠菜、芒果、土豆、杏子）可以帮助对抗PUD。植物成分类黄酮，可保护身体免受HP感染，存在于柑橘类、浆果、洋葱、欧芹、绿茶、红酒、黑巧克力等食物中。萝卜硫素，存在于西兰花、圆白菜、豆芽、菜花、萝卜等，同样对于身体具有保护作用，对抗HP感染。研究特别表明初榨橄榄油或西兰花可抑制幽门螺旋杆菌。其他具有保护作用的食物还包括香蕉、蜂蜜、大蒜、姜、秋葵、石榴、苹果等。这些有益的食物具有协同性，对于身体来说，最好的药物就是食物。发酵的奶制品或含益生菌的食物，如酸奶、芝士，都可有效对抗HP。另外，咖啡和咖啡因一直以来都是PUD的风险因素，可造成反酸。

▷ 运动：多项研究表明规律运动是对抗PUD的保护因素，每周步行超过10公里的男性患病的风险降低62%，所以，常规建议所有患者都保持规律的运动习惯，尤其是PUD病史的人群。

▷ 压力：压力和消化性溃疡病之间的联系是毋庸置疑的，儿童时期受到压力例如创伤、家庭成员生病、财务负担、家庭冲突，导致成人后PUD发作的几率增加50%。研究表明慢性压力和急性压力两者对于胃肠道溃疡的形成具有同等影响，医生一般会建议患者采取瑜伽、太极、冥想等舒压方法。

▷ 睡眠：睡眠不足是PUD的风险因素之一，可造成免疫功能障碍和生活方式的不良改变。所以，保持良好的睡眠是预防PUD的一个必要的措施。

▷ 忌烟：吸烟可造成伤口的难以愈合，吸烟者相较于不吸烟者PUD发作的几率提升了4倍之多，因此，忌烟是PUD患者最基本的措施之一。

▷ 酒精：避免饮酒或适量饮酒，酒精对粘膜造成破坏，是溃疡形成的一个主要因素。有PUD病史或症状的人群一定要避免大量乙醇的摄入，尤其是高度酒，可适度饮用红酒替代，红酒中的黄酮类物质可保护胃肠免受HP感染。

▷ 非甾体抗炎药（NSAID）:研究证实NSAID的使用可五倍提高PUD发作以及溃疡出血的风险。NSAID药物抑制前列腺素的生成，降低胃肠道中粘膜保护因子，尽管有证据显示硫糖铝或喜克溃片联合NSAIDs可帮助缓解溃疡症状，并预防复发，但依然建议PUD患者或有症状者尽量避免使用NSAID。

▷ 益生菌：

某些有益的微生物在治疗消化性溃疡在疾病中具有多种用途。已经证实益生菌可以降低溃疡的复发，高剂量益生菌可降低幽门螺旋杆菌感染率。由于益生菌可促进GI粘液的生成，由于粘膜结合位点的竞争，具有抗幽门螺旋杆菌活性的化合物的生成，益生菌可有效对抗幽门螺旋杆菌。

此外，动物模型实验指出益生菌可降低幽门螺旋杆菌的炎症反应。大多数研究报道是通过酸奶中发现的乳杆菌属菌株进行的，然而有证据表明其他益生菌菌株也是有帮助的。因此，定期食用酸奶和其他富含益生菌的食物如奶酪、泡菜等，有助于预防PUD及避免溃疡复发。

临床研究证明益生菌（乳酸杆菌和巴氏杆菌）与根除幽门螺旋杆菌的抗生素具有协同作用，并且能减少抗生素相关的副作用，如腹泻、腹胀、恶心和腹痛等。虽然证据不充足，但有大量的研究表明，没有抗生素的单纯益生菌也是可以改善消化性溃疡症状的，益生菌能抑制甚至消除幽门螺旋杆菌感染。

    · 剂量：抗幽门螺旋杆菌抗生素治疗联合益生菌，建议方案包括：乳酸杆菌胶囊，包含至少10亿生物体，BID；巴氏杆菌胶囊，500mg，BID。

    · 预防：建议有PUD病史、症状或其他危险因素的人群常规服用含益生菌的食品或补充品。

    · 注意事项：对乳糖敏感或不耐受的患者可能对含有益生菌的乳制品存在胃肠道不适反应。

☆ 维生素C

抗坏血酸（维生素C）已被证明具有根除HP的能力，有研究显示在两周内每天服用1000mg的维生素C，对于HP具有10%的根除率。对抗生素治疗也具有协同效果。这种抗幽门螺旋杆菌的活性在体外实验中得到了证实，一项为期五年的日本研究显示维生素C补充剂可降低消化性溃疡发生率，无论是现阶段具有溃疡症状，以前患有溃疡，或是具有PUD家族史，都推荐摄入维生素C。

    · 剂量：维生素C 500mg BID 

    · 预防：定期吃富含维生素C的食物，包括柑橘、猕猴桃、西兰花、草莓和花椰菜。

    · 注意事项：与剂量相关的不良反应包括肾结石、腹泻、恶心和胃炎等，肾病患者应谨慎使用。

☆ 锌

临床试验显示，相较于安慰剂，锌加快胃溃疡的愈合速度要快三倍，这是由于锌在损伤组织修复中作用的结果。在东亚和欧洲乙酰氨基醋酸锌广泛用于治疗PUD，效果在大量研究中被证实。

    · 剂量：用于胃溃疡治疗的推荐剂量为40mg/天x4周。

    · 注意事项：潜在的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、口味改变。锌能抑制其他矿物质的吸收，特别是铜的吸收。

☆ 多不饱和脂肪酸

多不饱和脂肪酸（PUFAs）已被证明具有体外抗幽门螺旋杆菌的活性，包括α-亚麻酸、EPA、GLA和亚麻酸。临床研究显示，每天服用2g的鱼油（EPA和二十二碳六烯酸）和黑醋栗籽油（GLA）的混合物，8周后结果显示幽门螺旋杆菌清除率达50％以上。尽管与抗生素相比效果明显不足，但对于不能使用抗生素的患者，PUFAs还是有帮助的。

    · 剂量：用于幽门螺旋杆菌的抑制或消除，建议剂量为每天1g鱼油，1g GLA（月见草、黑醋栗、琉璃苣或大麻籽），连续服用8周。

    · 注意事项：多不饱和脂肪酸可能会导致胃肠道不适，高剂量的Ω-3脂肪酸（每天多于3g）可能增加抗凝，有出血的风险。

☆ 谷氨酰胺

在临床试验中，谷氨酰胺已被证实可以预防和治愈消化性溃疡，一项关于烧伤患者的研究表明，谷氨酰胺可以预防压力性溃疡，另外一项试验证实，PUD患者服用谷氨酰胺400mg x4每天，溃疡愈合更快。谷氨酰胺是胃肠道内细胞修复和新生所必需的氨基酸。谷氨酰胺的膳食来源包括牛肉、鸡肉、鱼、蛋、小麦、白菜、甜菜、豆类、菠菜和香菜等。

    · 剂量：用于PUD治疗的推荐剂量为谷氨酰胺粉剂400mg，每天四次。

☆ 姜黄

姜黄在中国是已经有数百年历史的中药，印度草药中用于治疗消化不良和腹部疼痛。在一项临床试验中，每天给予PUD患者600mg的姜黄根五次，在服用4周和12周时，患者溃疡的恢复率分别为48%和76%。相同的研究证明姜黄在1-2周内可明显改善消化不良的症状。姜黄、姜黄素和市售的姜黄衍生物在体外实验中都具有抗幽门螺旋杆菌的活性。临床试验虽然无法证明姜黄能完全清除幽门螺旋杆菌，但却可以缓解消化不良的症状。姜黄被证实具有H2受体阻滞剂特性，这也就解释了姜黄促进愈合的潜能。

    · 剂量：用于治疗PUD及相关症状的推荐剂量，整个姜黄根或姜黄粉末（胶囊）600mg，每天五次，连续服用12周。

    · 注意事项：姜黄可能会引起恶心、腹泻、胃灼热或肾结石。一些证据表明，姜黄可能会增加继发性抗血小板活性的出血风险。

☆ 去甘草甜素（洋甘草）

在中国甘草被广泛药用已有4000年的历史了，包括治疗腹痛和消化不良。去甘草甜素（DGL）没有甘草酸的肾上腺皮质激素作用（钠潴留导致高血压），一项小型临床试验表明，使用DGL12周时与H2阻断剂在十二指肠溃疡的效果相同，并且复发次数较少。在一项随机双盲安慰剂对照试验也证实，使用DGL 2个月时，56%的参与者排除了幽门螺旋杆菌感染，而安慰剂组仅为4%，这些效果可能归因于甘草中的生物活性黄酮。

    · 剂量：用于治疗PUD的推荐剂量为DGL 380mg，TID，连续服用12周；用于消除幽门螺旋杆菌的推荐剂量为DGL 150mg/天（根提取物），服用60天。

    · 注意事项：肝病、肾功能不全或低钾血症患者谨慎使用。孕妇慎用避免早产风险。DGL不含天然甘草类甘草酸组分，甘草酸可引起钠潴留、低钾血症以及血压升高。

☆ 乳香

乳香是遍布地中海的开心果树的家庭成员之一，被用于香料、口香糖和药用已有2000多年的历史。一项双盲安慰剂对照实验中，连续三周每天服用乳香350mg，TID，对于消化不良有显著改善的作用。另外，乳香也被证实无论在体内还是体外对HP都具有拮抗效果。与安慰剂相比，乳香对于十二指肠溃疡具有显著疗效。

    · 剂量：治疗消化不良的建议剂量为乳香胶囊350mg，TID，连续服用3周；治疗十二指肠溃疡的剂量为500mg，BID，连续服用2周。

    · 注意事项：开心果过敏的患者应避免服用。应用血管紧张素转换酶抑制剂的患者应谨慎使用乳香，可能会引发高血压。

☆ 甘蓝

早在1950年就有临床研究表明每天喝1L新鲜的甘蓝汁，连续十天，对于胃和十二指肠溃疡患者是有益的，随着人们对于PUD的深入了解，也由于甘蓝汁安全、接受度高，可作为PUD患者的常规建议，甘蓝中含有大量的谷氨酰胺和萝卜硫素，都具有疗愈的效果。

    · 剂量：对于PUD患者常规建议剂量为新鲜甘蓝汁每天1L，连续10天。

    · 注意事项：由于甘蓝中含有维生素K，可能会降低华法林的抗凝效果。

☆ 辣椒

辣椒素是辣椒中的活性成分，以前人们都认为辣椒会加重PUD，然而，很多近期的研究证明事实恰恰相反，流行病学研究认为个体饮食中摄入大量辣椒素者PUD发作的几率相应的降低，一项双盲实验中，连续服用2.5mg的辣椒提取物5周，对于上腹部疼痛和消化功能不良的其他症状都有明显改善的效果，动物模型试验也证实辣椒素可降低胃反酸，对抗溃疡形成。

    · 剂量：上消化道疼痛和消化功能不良患者的建议剂量为每天服用辣椒素提取物（胶囊）2.5mg，连续5周。预防PUD，建议在能耐受的情况下，饮食中大量摄取辣椒素。

    · 注意事项：辣椒过敏的人群避免服用，糖尿病（可能导致低血糖）和心脏病（可能升高血压）患者慎用。另外，辣椒可能导致胃肠道不适，皮肤接触可引起刺激反应。

☆ 蔓越莓

一项双盲实验中，给HP阳性的患者连续三个月每天饮用500ml蔓越莓汁，疗效达14%。体外试验证明，蔓越莓可破坏HP在人类胃部细胞壁的附着作用。

    · 剂量：抑制和治疗HP感染的推荐剂量为每天服用蔓越莓汁500ml，连续3个月。

    · 注意事项：糖尿病患者应考虑无糖果汁，高剂量摄入可能引发胃痛，另外，蔓越莓也可能影响华法林的药效。

☆ 印度楝

在印度医学中，苦楝被用于治疗鼻出血、寄生虫感染、哮喘、糖尿病、发热和上消化道疼痛等，已有上千年的历史。临床研究证实服用苦楝提取物30mg，连续十天，可有效降低胃酸分泌77%，连续服用10周以上者，十二指肠溃疡的治愈率有明显的提高。动物研究也证明苦楝的质子泵抑制效果与PPIs相似。

    · 剂量：十二指肠溃疡患者的建议剂量为每天30mg,连续服用10周。

    · 注意事项：肝病患者应谨慎使用，孕妇、儿童禁用。

 ※ 日常饮食中富含蔬菜水果，尤其是维生素A、C

 ※ 能耐受情况下，饮食中多摄入辣椒，或含有黄酮和萝卜硫素的食物

 ※ 含益生菌的食品，酸奶、泡菜、活酵母、熟奶酪

 ※ 避免摄入不含益生菌的奶制品如牛奶

 ※ 每天吃早餐，避免睡前大量进食

 ※ 将使用抗生素的几率降到最低

 ※ 禁烟，避免接触二手烟

 ※ 避免大量酒精的摄入

 ※ 保持规律的运动

 ※ 保持充足的睡眠

 ※ 寻求或培养舒压的方式

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