产妇强烈要求剖宫产 这19个手术指征要清楚

产妇强烈要求剖宫产

临近预产期的产妇一般会要求进行剖宫产，是因为对分娩过程疼痛的害怕和难以抑制的焦虑感，担心顺产的产程不顺利，会有再来一刀的可能，干脆选择剖宫产。

亦或是产妇对孩子出生日期有所期待，希望孩子出生在黄道吉日，为了孩子不输在起跑线上，可以早些去上学，产妇都会选择剖宫产。

美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

剖宫产对产妇和新生儿的影响

虽然剖宫产在处理一些紧急情况如胎盘早剥、各种难产中发挥着积极作用，但剖宫产对产妇和胎儿的影响我们仍然不能忽视，以下几个方面也需要我们悉知。

1.对产妇的影响

剖宫产对母亲的近期影响主要体现在术中和术后并发症二个方面。术中并发症包括羊水栓塞、子宫异常出血、仰卧位低血压综合征、脏器损伤等；术后并发症包括剖宫产术后发病率与感染、子宫切口愈合不良、剖宫产术后晚期出血、盆腔、下腔静脉血栓栓塞增加。

2.对新生儿的影响

剖宫产对新生儿的不利影响，首先体现在增加医源性早产的可能。其次，剖宫产会造成新生儿损伤。剖宫产造成的产伤临床并不少见，主要是皮肤切伤和骨折。再次，剖宫产会引起新生儿湿肺及肺透明膜病变。另外，剖宫产还会使新生儿黄疸发生率增加。

孕妇提出的无指征剖宫产要求应该得到尊重，但是应该选择何种分娩方式，应该由产科医生作出抉择，要明确剖宫产的症状和指征。

剖宫产的19个指征

中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 (2014)》中已经明确指出剖宫产的相应指征。我们来了解一下。

1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。原子宫切口感染愈合欠佳者。

4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500 g者）及足先露。前不均倾，高直后位，高直前位并滞产。

5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。严重Rh母儿血型不合溶血症；骨盆骨折；胸廓畸形；膀胱肿瘤；重症肌无力。

10．妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量≥4000g者。

11．孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

（1）仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因需进行讨论并详细记录。（2）当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。（3）当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。（4）临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

12．产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。双子宫未孕之子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转；双子宫畸形吻合术后；其他严重畸形使胎儿或不宜经阴道分娩。

13．外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。严重外阴水肿不能有效消除者。

14．生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。急性生殖器疱疹感染。

15．妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

16．宫颈因素：如宫颈疤痕试产失败；宫颈水肿坚硬不易扩张；宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者。

17．病理性缩复环或先兆子宫破裂。

18．胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，多年不育，反复自然流产史，死胎史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。

19．过期妊娠试产失败或者短时间内试产无进展者；阴道助产失败。

降低孕妇要求剖腹产（CDMR）的可行措施

剖宫产干扰了孕妇正常的分娩过程，对孕产妇及新生儿的身心健康均有一定危害，因此，规范剖宫产术的临床指征和产科行为，严格控制 CDMR 的实施是每一个产科医师义不容辞的责任。

1 加强孕期宣传教育

由专业人士宣传健康生育观点，包括剖宫产的适应证、并发症及阴道分娩的优势，促进孕妇及家属理性选择分娩方式。

2 分娩镇痛及导乐分娩的普及

无痛分娩可减轻孕产妇分娩过程中肉体上的痛苦和精神上的恐惧，使产妇能舒适安静地渡过分娩期，从而大大减少因害怕疼痛而选择剖宫产的孕妇。给产妇提供人性化的分娩环境、允许待产期间自主活动等都将有助于减少CDMR。

3 建立合理有效医学评价体系

医院缺乏对剖宫产术指征相应的评估、监控及管理，这种情况在各级医院普遍存在，尤其是二级医院更为突出。国外专家指出，采用同行评估、外部评估、公布剖宫产率、改革不良医疗行为等方式可有效降低剖宫产率。

从医学角度，医生会结合孕妇和胎儿的具体情况，选择合适的分娩方式，以获得益处最大化。晓之以理，动之以情，利害关系均分析清楚，对产妇焦虑情绪充分抚慰，帮助产妇顺顺利利分娩出健康的宝宝！

参考文献

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[4]安玉珍.剖宫产对孕妇和胎儿的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(01):152-153.

感谢本文审稿专家：

1.河南科技大学第二附属医院 妇产科 主任医师 张伟杰

2.广西中医药大学附属瑞康医院 产科 副主任医师 张荣欣

3.首都医科大学附属北京朝阳医院 妇产科 主任医师 刘崇东

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