孕妇体力活动、膳食营养与健康调查问卷

各位准妈妈们，大家好！ 本次问卷调查的目的是研究孕妇怀孕期间体力活动、膳食营养等因素与孕期健康（或疾病）之间的关系，以便后期有针对性地开展孕期健康教育与健康指导工作。本次调查的所有信息我们会严格保密。 非常感谢您的支持！

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（7） 您家庭同住所有成员的平均家庭月收入约为：

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（1） 您是否抽烟（吸烟定义：每天至少吸1支烟，并且连续累积半年及以上者为吸烟）：

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（2） 与您同住的人是否抽烟（吸烟定义：每天至少吸1支烟，并且连续累积半年及以上者为吸烟）：

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（3） 您是否饮酒【饮酒定义：每周≥ 1次，每次饮50ml (1两，酒精含量40%左右）白酒或者150ml红酒（酒精含量13%左右）或者500ml啤酒（酒精含量4%左右），并且持续半年及以上者为饮酒】：

您现在孕周（从末次月经算起）为：*

周 +天

注：若整周，则天数填0。

您的孕前体重是：.（千克）

注：精确到小数点后一位。若为整数，则小数点后填0。*

您的当前体重是：.（千克）

注：精确到小数点后一位。若为整数，则小数点后填0。*

三、※体力活动调查 （该部分为重点调查内容，请客观如实填写，谢谢！）

       请回顾一下怀孕前的3个月内平均7天内您的体力活动情况，包括日常工作、日常生活、日常交通、运动锻炼以及休闲娱乐的情况。 请考虑一下最近7天内您所从事的体力活动的情况。其中：

是指那些使您呼吸心跳明显加快的活动。重体力活动包括：跑步、打篮球、网球、游泳、骑自行车、搬运重物、爬楼梯、擦洗大型房间地板、远足或有组织的徒步旅行、登山、迪斯科、有氧舞蹈等。

是指那些使您呼吸心跳略微加快的活动。中度体力活动包括：羽毛球、乒乓球、椭圆机训练、家庭一般运动、瑜伽、普拉提、提拎小型物品、打扫地板、洗车、洗窗户、清洁小型屋子、烹饪、洗碗、洗涤衣物、照顾孩子或老人、与宠物玩耍、制作手工艺品（编制或雕塑等）、打击乐器等。

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1.1 孕前（怀孕前的3个月内）某一周七天内，您有几天做了重体力活动且持续时间超过 10 分钟？
（如

）

1.2 在这其中一天您会花多长时间进行重体力活动？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

*

1.3 孕前（怀孕前的3个月内）某一周7 天内，您有几天做了中度体力活动且持续时间超过 10 分钟？
（如提拎小型物品、打扫地板、洗车、洗窗户、清洁小型屋子、烹饪、洗碗、洗涤衣物、照顾孩子或老人、与宠物玩耍、制作手工艺品（编制或雕塑等）、打击乐器等。）

1.4 在这其中一天您会花多长时间进行中度体力活动？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

*

1.5 孕前（怀孕前的3个月内）某一周 7 天内，您有几天步行且一次时间至少10 分钟？

1.6 在这其中一天中您通常花多长时间在步行上？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

1.7 孕前（怀孕前的3个月内）某一周7天内，您每天花在坐姿状态中的时间是多少？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

      请回顾一下孕早期（怀孕第1周—13周末）7天内您的体力活动情况，包括日常工作、日常生活、日常交通、运动锻炼以及休闲娱乐的情况。 请考虑一下最近7天内您所从事的体力活动的情况。其中：
      重体力活动：是指那些使您呼吸心跳明显加快的活动。重体力活动包括：跑步、打篮球、网球、游泳、骑自行车、搬运重物、爬楼梯、擦洗大型房间地板、远足或有组织的徒步旅行、登山、迪斯科、有氧舞蹈等。
      中度体力活动：是指那些使您呼吸心跳略微加快的活动。中度体力活动包括：羽毛球、乒乓球、椭圆机训练、家庭一般运动、瑜伽、普拉提、提拎小型物品、打扫地板、洗车、洗窗户、清洁小型屋子、烹饪、洗碗、洗涤衣物、照顾孩子或老人、与宠物玩耍、制作手工艺品（编制或雕塑等）、打击乐器等。

*

2.1 孕早期某一周七天内，您有几天做了重体力活动且持续时间超过 10 分钟？
（如

）

2.2 在这其中一天您会花多长时间进行重体力活动？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

*

2.3 孕早期某一周7 天内，您有几天做了中度体力活动且持续时间超过 10 分钟？
（如提拎小型物品、打扫地板、洗车、洗窗户、清洁小型屋子、烹饪、洗碗、洗涤衣物、照顾孩子或老人、与宠物玩耍、制作手工艺品（编制或雕塑等）、打击乐器等。）

2.4 在这其中一天您会花多长时间进行中度体力活动？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

*

2.5 孕早期某一周 7 天内，您有几天步行且一次时间至少10 分钟 ？

2.6 在这其中一天中您通常花多长时间在步行上？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

2.7 孕早期某一周7天内，您每天花在坐姿状态中的时间是多少？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分）

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

      下面一些问题是关于您孕早期（怀孕第1周—13周末）的睡眠情况，请选择或填写最符合您实际情况的答案。

（1）在孕早期（怀孕第1周—13周末）里，晚上通常几点上床？：*

请选择

(点)：

请选择

(分)

注：若整点，分钟请选0。

（2）在孕早期（怀孕第1周—13周末）里，从上床到入睡通常需要几分钟？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

（3）在孕早期（怀孕第1周—13周末）里，早上通常几点起床？：*

请选择

(点)：

请选择

(分)

注：若整点，分钟请选0。

（4）在孕早期（怀孕第1周—13周末）里近一个月，每夜通常实际睡几小时？（不等于卧床时间）：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

（5）在孕早期（怀孕第1周—13周末）里，是否因下列情况影响睡眠而烦恼。

（7）您每天大概午睡多长时间？：*

请选择

(小时)：

请选择

(分)

注：若整小时，分钟请选0。若不足1小时，小时请选0，再选分钟数。

四、※膳食营养情况调查

       以下问题将询问您孕早期（怀孕第1周—13周末）的膳食情况。

       以下问题将询问您孕早期（怀孕第1周—13周末）的膳食情况，并根据您实际情况回答是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。

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（2） 关于粮谷类食物，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的粮谷类食物（按生重记录）平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g：1个馒头约为2两；1小标准碗（直径约12cm) 米饭约为1.5两；1大标准碗（直径约16cm）米饭约为3两；1小标准碗面条约为1.5两；1大标准碗面条约为2两；1个拳头大包子约为1两；小笼包：3-4个为1两；饺子：6个为1两；馄饨：9-10个为1两。*

3）您最常吃的家禽平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g，1个鸡腿约2两，1个鸡翅约0.8两，1个鸭腿约3两，一份手掌大小的鸡肉/鸭肉约2两，一块掌心大小的鸡胸肉约1两。*

*

2） 关于家禽，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

*

2） 关于猪肉，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

3）您最常吃的猪肉平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g，长约8cm，高2cm的猪肉约1两。*

*

2） 关于最常食用的家畜（除猪以外），您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

3）您最常吃的家畜（除猪以外）平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g，1块普通牛排约4两，一块拳头大小的牛肉/羊肉为2两,半个掌心大小的酱牛肉为0.8两。*

*

（2） 关于水产品，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的水产品平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g，一条长30cm的鱼约为10两，2只长为16cm的大虾约1两，4-5只长为9cm小虾约为1两，1只巴掌大螃蟹约3两，4-5个小贝壳约为1两，2-3个大贝壳约为1两。*

*

（2） 关于新鲜蔬菜，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的新鲜蔬菜平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g，1个9寸标准盘炒白菜、青菜、豆角约10两，1个普通西红柿约5两，1个小南瓜约40两，1个正常南瓜约80两，一个小冬瓜约30两，1个土豆约2两，1根胡萝卜约1.6两，1根茄子约4两，1根黄瓜约3两，一根小萝卜约10两，一根大萝卜约20两。*

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（2） 关于新鲜水果，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的新鲜水果平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g，1个普通红富士苹果约4两，1个嘎啦果约2两，一根普通香蕉约2两，1个雪花梨约8两，1库尔勒小香梨约2两，1个小芒果约1两，1个中等大小芒果约8两，1颗小草莓约0.2两，一颗大草莓约0.5两，1个小桃约1.6两，1个大桃约4两，一颗玫瑰香葡萄约0.2两，1颗巨峰葡萄约0.4两，1颗猕猴桃约2两，1瓣柚子约2两，1个小西瓜约40两，一颗冬枣0.4两。*

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（2） 关于蛋类，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的蛋类平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g。1个普通鸡蛋约1.2两，一个鸭蛋约1.4两，5个鹌鹑蛋约1两，1个鹅蛋约为5两。*

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（2） 关于奶制品，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的奶制品平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g。1ml牛奶/豆奶约为1.03g，如有需要请您根据牛奶/豆奶包装所显示毫升数进行换算，1标准杯牛奶约为5两，1标准杯酸奶约为5两，1勺奶粉约为0.2两。*

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（2） 关于豆制品，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的豆制品平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g。1小标准碗豆浆约为5两，1大标准碗豆浆约为6两，一张豆皮约1.2两，1块拳头大小的豆腐约为1两。*

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（2） 关于油炸食品，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的油炸食品平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g。1根油条约为1两，1个油饼约为1.5两。*

*

（2） 关于咸菜，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的咸菜平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g。1勺咸菜约0.3两。*

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（2） 关于坚果类食物，您的食用频率是(根据实际食用频率，只选其中1项)？

（3）您最常吃的坚果类食物平均每次食用量（两）：两（请填写

）

注：1两=50g。3-4个核桃为1两，50粒花生约1两，10颗板栗/夏威夷果约1两，200颗瓜子约1两，5个碧根果/榛子为1两，15粒白果/腰果/杏仁为1两。*

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