多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（PCOS）的确切病因至今尚不清楚，现认为PCOS可能是遗传与环境因素共同作用的结果。

根据PCOS国际诊断标准（详见诊断部分）诊断的PCOS可以进行亚型分型，以便于个体化治疗选择：

1型：经典PCOS，超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；

2型：超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵；

3型：NIH标准PCOS，高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；

4型：同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵，此型也被称为经典PCOS。

多囊卵巢综合征（PCOS）可影响各年龄段的女性：

青春期、生育期患者主要表现为月经异常、痤疮、多毛、不孕等。

中老年则易出现糖尿病、高血脂及心血管疾病等。

早期症状

多表现为月经失调，表现为月经稀发、经量少或闭经。

典型症状

月经失调

月经失调是PCOS最主要症状。多表现为月经稀发（周期35天～6个月）、经量少甚至闭经。也可表现为不规则子宫出血，月经周期、经期或经量没有规律性。

高雄激素相关临床表现

多毛

患者可出现不同程度的多毛，是雄激素增高的重要表现之一。以性毛为主，阴毛浓密、呈男性型，甚至向上蔓延到腹股沟（连接大腿和腹部的部位）或下腹中线，向下延伸到肛门周围。有的患者上唇、下颌、胸背部（包括乳晕周围）、大腿内侧等出现较粗的体毛。

痤疮

皮脂腺分泌过盛可出现痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹（高出皮肤的局限性隆起）、脓疱或结节，多见于面部、额头、双侧脸颊，胸背部、肩部也可出现。

在中国的标准中痤疮的判断依据是面部、前胸和后背等处连续3个月以上出现3个或3个以上的痤疮。

女性型脱发

女性型脱发主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。

油脂性皮肤

PCOS可产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，胸、背部油脂分泌也增多。

胰岛素抵抗相关的表现

肥胖

50%以上患者肥胖（体重指数≥25kg/m2），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关。

黑棘皮症

严重胰岛素抵抗的一种皮肤表现。外阴、颈背部、腋下等皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，常呈对称性，皮肤增厚，质地柔软如天鹅绒。

其他

不孕

生育期妇女因持续性没有排卵可出现不孕。

阻塞性睡眠呼吸暂停

超重的患者可出现阻塞性睡眠呼吸暂停，通常表现为在睡眠过程憋气、呼吸中断。

情感障碍

PCOS患者抑郁、焦虑等情感障碍的发病率增加。

多囊卵巢综合征不仅可以导致不孕，严重者远期可出现子宫内膜癌、糖尿病、心血管疾病等。因此一旦出现月经紊乱或月经量过少、肥胖、多毛等症状，需提高警惕，及时到妇科内分泌就诊以明确病情。

医生一般通过询问病史、临床表现、体格检查、辅助检查等综合诊断该病。

一旦出现以下多囊卵巢综合征的特征性表现，需及时到妇科就诊。

月经不规则，月经稀少或甚至闭经；

出现多毛、痤疮、面部皮脂分泌增多等表现；

育龄期妇女长期不孕或孕后反复流产；

伴有过度肥胖。

另外，需要患者注意：

正常青春期女性初潮后相当一段时间内表现为月经不规律，为无排卵性月经，但不一定是多囊卵巢综合征，此过程往往需要几年，有报道即使在第6年也有10%女性无排卵。

一般认为月经初潮2年后月经稀发或闭经，伴有持续痤疮或严重多毛或腹部肥胖者无论是否为多囊卵巢综合征，且不必做出多囊卵巢综合征的诊断，及时就诊，其目的是解决患者问题。

就诊科室

出现月经稀发、量少甚至闭经或伴有不孕者，应首先考虑到妇科内分泌就诊。

伴有糖尿病者，需到内分泌科就医。

有心血管疾病者，可到心血管内科就诊。

如患者已诊断为糖尿病应于内分泌科就诊。

诊断流程

医师可能通过询问以下问题来采集病史：

年龄、婚姻状况及性生活史；

月经情况，第一次来月经的时间，月经周期、月经量等是否正常；

月经情况若有异常，是从什么时候开始的；

有无不规则阴道出血；

目前体重是多少，体重是否增加，增加的时间及斤数；

目前是否有生育要求，既往有无不孕病史及不良妊娠史；

是否有糖尿病、高血压等疾病；

饮食和生活习惯，是否经常暴饮暴食、喜好油炸类食物、作息不规律等；

平时情绪如何，是否焦虑、压力过大；

家族中是否有肥胖、糖尿病、高血压、冠心病患者以及女性亲属是否存在月经异常、不良生育史和妇科肿瘤病史；

既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。

接下来，医生会进行体格检查，包括测量血压、体重、计算体重指数（BMI）、腰臀比，了解有无高血压和肥胖，确定肥胖类型。观察有无痤疮、黑棘皮征、乳房发育、有无挤压泌乳以及体毛分布等。

医生还可能建议行超声检查、性激素测定、血液生化等检查以进一步明确诊断。

诊断依据

多囊卵巢综合征的诊断为排除性诊断。

目前较多采用鹿特丹标准，以下3项中符合2项并排除其他高雄激素病因（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤）后可诊断。

稀发排卵或无排卵；

卵巢多囊改变的超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10cm3。

相关检查

超声检查

由于多囊卵巢并非多囊卵巢综合征诊断的必要条件，所以超声检查的目的主要是排除器质性疾病。

诊断依据：可见卵巢体积增加（≥10cm3），包膜回声增强，轮廓较光滑，被膜增厚回声增强；一侧或双侧卵巢中可见12个或更多直径2～9mm的卵泡。

血清激素水平测定

血清雄激素

诊断依据：血清睾酮是反映雄性激素的主要指标。PCOS患者睾酮水平通常升高，但是不会超过正常范围上限的2倍（目前临床主要测量总睾酮并不反应雄激素的真正活性，最终高雄判断含主要依赖于高雄体征）。

诊断依据：血清FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH比值升高，通常≥2～3。

诊断依据：雌二醇E2正常或轻度升高。

血清催乳素（PRL）

诊断依据：20%～35%PCOS患者可伴有血清PRL轻度增高。

其他

腹部肥胖患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT），还应检测空腹胰岛素，及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。

鉴别诊断

高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断

是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。

非经典性先天性肾上腺皮质增生

非经典性先天性肾上腺皮质增生，高雄症状往往较多囊卵巢重，多数有阴蒂增大。孕酮、17-羟孕酮、促肾上腺皮质激素增高。

产生雄激素的卵巢肿瘤

产生雄激素的卵巢肿瘤如卵巢门细胞瘤、卵巢支持-间质细胞瘤，可产生大量雄激素，出现男性化表现如喉结大、阴蒂增大、血雄激素水平明显升高，但是多为单侧、为实性肿瘤。可通过超声、CT检查协助诊断。

卵泡膜细胞增殖症

卵泡膜细胞增殖症的临床表现及内分泌检查与PCOS相仿，但是更严重，血睾酮高值，血硫酸脱氢表雄酮正常，LH/FSH比值可正常。卵巢活组织检查有助于鉴别。

月经异常的鉴别诊断

功能性下丘脑性闭经

患者常有体重快速减轻或精神心理障碍、压力大等诱因，而后出现闭经。通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，无高雄激素症状的表现。

高催乳素血症

血清PRL水平升高较明显，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。

甲状腺疾病

临床上也可有月经紊乱或闭经，可检测血清促甲状腺素（TSH）以鉴别。

早发性卵巢功能不全（POI）

患者年龄通常小于40岁，可伴有慢性不排卵、不孕、多毛、肥胖等，会出现类似绝经期的症状，如月经紊乱、皮肤阵阵发红、容易出汗等。血FSH、LH水平升高，雌激素水平低下。超声检查通常提示体积减小，无多囊样改变。

由于多囊卵巢综合征（PCOS）病因不明确、临床表现多样化，目前没有有效的治愈方案，以对症治疗为主。

医生会根据患者的年龄、治疗需求、临床表现等采取不同的治疗措施，以缓解症状、解决生育问题、维持健康和提高生命质量。

PCOS的治疗主要包括调整生活方式、口服药物治疗。

一般治疗

生活方式调整是PCOS的基础治疗。大多数PCOS患者多有肥胖问题，对于超重或肥胖的PCOS患者，通过控制饮食、增加运动量、行为干预，改善与健康相关的生命质量。

饮食控制

限制热量的摄入，选用低糖、高纤维食物。同时需改变不良的饮食习惯、戒烟酒、少喝咖啡。必须长期坚持才能够使减轻的体重不反弹。

运动

运动可以减轻体重、预防体重增加。患者可通过适量、规律的锻炼及减少久坐来减重。需要根据个人体力量力而行。

行为干预

其包括对肥胖的认知和行为干预两方面进行相应的调整，患者通常会在专业团队的指导和监督下，逐步改变不良的生活习惯（如不爱运动、长期酗酒、吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预可以使饮食控制或运动更有效。

药物治疗

需根据PCOS的临床表现，分别采用调节月经周期、降低血雄激素水平、改善胰岛素抵抗、诱发排卵的药物进行治疗。

调节月经周期

月经异常是PCOS患者常见的临床表现，定期合理应用药物，对抗雄激素作用并控制月经周期非常重要。适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。

短效复方口服避孕药（COC）

COC是常用的调整月经周期的药物，由人工合成雌激素（炔雌醇）和孕激素组成。尤其适用于有避孕需求的患者。有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上的吸烟女性不宜使用，用药期间需要监测血糖、血脂变化。青春期女性服药前应咨询医生。

孕激素

其包括地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮，需周期性使用，更适合于青春期患者。但是没有降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。

其他

部分严重患者在应用孕激素治疗后，没有出现撤药后阴道流血的现象，需要采用雌孕激素序贯治疗。患者可先口服雌二醇，然后在周期后的一定时间内加用上述孕激素。

降低血雄激素水平

适用于肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源的雄激素过多者。常用药物为地塞米松。

复方醋酸环丙孕酮

属于短效口服避孕药，是青春期和育龄期PCOS患者出现多毛、痤疮的首选治疗方案。

如果COC治疗效果不佳、有COC禁忌证或不能耐受COC的高雄激素患者，可使用螺内酯。大剂量使用时，要警惕高钾血症，需要定期复查血钾。

改善胰岛素抵抗

二甲双胍

适用于PCOS伴有胰岛素抵抗的患者，心肝肾功能不全、酗酒等情况下禁用。二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应（如恶心、呕吐、胃痛、腹泻、不想吃饭等），餐中服药可减轻其不良反应。严重时可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒，需定期复查肾功能。

诱发排卵

对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS），需严密监测，加强预防措施。

CC为一线促排卵药物，CC可以影响宫颈黏液，不利于精子进入宫腔；同时可影响子宫内膜发育，不利于胚胎着床。应用CC时，可适量加入天然雌激素，以减少CC抗雌激素作用对子宫内膜、宫颈黏液的不良影响。

适用于CC抵抗和（或）CC治疗失败的无排卵不孕患者。

适应证同来曲唑。常用的有人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。用于可行减胎术的医院，用药期间需监测血雌二醇及B超。

其他治疗

对于药物治疗无效，长期不孕的多囊卵巢综合征患者，与医生商议后可尝试辅助生殖技术，通过控制性超促排卵（COH）治疗后，取卵后体外受精再移植。

IVF-ET是PCOS不孕症的三线治疗方法，也常用于合并其他导致不孕症因素的患者，如高龄、输卵管因素、男方精液异常等。但是需警惕PCOS可能增加卵巢过度刺激综合征的风险。

心理疏导

由于激素紊乱、体形改变、不孕等多方面因素的综合作用，PCOS患者的生命质量降低，心理负担增加。医务人员会和患者进行充分的交流、沟通，积极引导，调整、消除其心理障碍。

多囊卵巢综合征病因不明、无法治愈，可严重影响患者的生命质量、生育及远期健康。

治愈性

该病病因不明确，也无法治愈。

危害性

由于雄激素分泌过高，可引起女性多毛、痤疮、脱发，对容貌有不利影响；

由于可引起胰岛素抵抗，可引起2型糖尿病、肥胖、黑棘皮症，危害健康，并影响个人形象；

由于雄激素水平过高，还可导致不孕；

肥胖的多囊卵巢综合征患者流产率较高，而妊娠期间发生糖尿病、高血压等并发症风险也较高；

该病可引起血脂代谢紊乱，而易于引起动脉粥样硬化、高血压、冠心病等循环系统疾病；

该病导致相对偏高的雌激素水平，而无孕激素拮抗，可能增加子宫内膜癌的风险。

并发症

妊娠期并发症

PCOS患者促排卵怀孕后可能发生一系列并发症，包括流产或早产、妊娠期糖尿病或高血压等。

远期并发症

糖尿病

胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、肥胖，易发展为糖耐量异常或糖尿病。

心血管疾病

血脂代谢紊乱易引起动脉粥样硬化，从而导致冠心病、高血压等。

肿瘤

持续的无排卵、无孕激素对子宫内膜的保护作用，可增加子宫内膜癌的发病率。

参考来源： [1-15]

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