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多囊卵巢综合征(PCOS)

来源：泰然健康网时间：2024年12月04日 15:31

多囊卵巢综合征是一种临床综合征，其典型特征是无排卵或排卵过少、雄激素过多（如多毛症、痤疮）和卵巢多发性卵巢囊肿。经常存在胰岛素抗力和肥胖。根据临床标准、激素水平测定以及排除男性化肿瘤的影像学检查进行诊断。对症治疗为主。

在5~10%的妇女都会发生多囊卵巢综合征(PCOS)(1)。在美国，PCOS是不孕症的最常见原因。

PCOS经常被定义为临床综合征，而并不是依据卵巢囊肿的存在与否定义。在典型病例中，卵巢含多个2～6mm的卵泡囊肿，有时较大的囊肿含有闭锁的细胞。卵巢可以增大，有光滑、增厚的包膜；卵巢大小也可以正常。

该综合征包括无排卵或排卵功能障碍和不明病因的雄激素过多。但是，一些证据表明，患者可具有能够影响17-羟化酶（雄激素的分泌率限制酶）功能的细胞色素P450c17的功能异常，结果导致雄激素分泌增加。发病机制涉及环境和遗传因素。

1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome.Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015.doi: 10.1210/er.2015-1018

多囊卵巢综合征有几个显著的潜在并发症。

不孕症与排卵功能障碍有关。

雌激素水平升高，增加了子宫内膜增生和潜在的子宫内膜癌症的风险。

雄激素水平通常也升高，增加了代谢综合征和肥胖的风险，并导致多毛症。因胰岛素抵抗导致的高胰岛素血症，并导致卵巢雄激素的产生增加。长此以往，雄激素过多也会使心血管疾病的风险增加，包括高血压及高血脂。无论是否体重超重，雄激素过多及其并发症的风险是相同的。

冠状动脉钙化和颈动脉内膜增厚在患有 PCOS 的女性中更为常见，这表明可能存在亚临床动脉粥样硬化。

2 型糖尿病和糖耐量受损更为常见，阻塞性睡眠呼吸暂停的风险也会增加。

研究表明，多囊卵巢综合征与低度慢性炎症有关，患有多囊卵巢综合症的女性患非酒精性脂肪肝的风险增加(1)。

1.Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome.F1000Res 26;8, 2019.pii: F1000 Faculty Rev-565.doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.

典型的多囊卵巢综合征在青春期开始发病，症状随年龄增长而加重。排卵功能障碍通常出现在青春期，导致原发性闭经；因此，如果月经初潮后一段时间内出现规律性月经，多囊卵巢综合征就不太可能出现。肾上腺功能早现较为常见，由过量的脱氢表雄酮硫酸酯（DHEAS）引起，通常以腋毛早期生长、体味和小痤疮为特征。

典型症状包括月经不调，通常是月经过少，闭经、轻度肥胖和轻度多毛。然而，在近一半的PCOS女性患者中，体重是正常的，有的女性甚至体重偏低。剃毛生长形式可呈男性化（如，上唇、脸颊、背部、拇指以及脚趾；乳头周围；以及沿腹中线在下腹部生长的阴毛）。有些女性有痤疮，有些有男性化的迹象，比如颞部头发稀疏。

其他症状可能包括体重增加（有时似乎难以控制），疲劳，乏力，与睡眠有关的问题（包括睡眠呼吸暂停），情绪波动，抑郁，焦虑和头痛。一些女性生育力受损。每个个体之间症状都有差异。

腋窝、颈项部和皮肤皱褶处可能出现增厚、色深的皮肤（黑棘皮症），是继发于胰岛素抵抗的高胰岛素水平造成的皮肤表现。

Images provided by Thomas Habif, MD.

如果患有多囊卵巢综合征的妇女怀孕，并且存在肥胖，妊娠并发症的风险就会增加。这些并发症包括妊娠期糖尿病、早产和先兆子痫。

多囊卵巢综合征的诊断

临床标准

盆腔超声检查

排除其他内分泌疾病的检查，例如检测血清睾酮、促卵泡激素（FSH）、泌乳素和促甲状腺素（TSH）水平

如果女性至少有两种典型症状（如月经不规律、多毛），则怀疑为多囊卵巢综合征。

需要以下3项中的至少2项才能诊断：

引起月经失调的排卵功能异常

高雄激素血症的临床或生化证据

每侧卵巢有>10个卵泡（通过盆腔超声），卵泡通常像『珍珠项圈』一样分布在卵巢外周。

检查包括妊娠试验和 FSH、催乳素和 TSH 的测量，以排除其他可能的症状原因。

经阴道超声检查是为了检测多囊卵巢并排除其他可能的症状原因。然而，青春期女孩不进行经阴道超声检查（见下文）。

诊断不是基于血清雄激素的测量。对于符合诊断标准的患者，应通过测量血清雄激素来排除其他导致多毛或男性化的原因（如雄激素分泌肿瘤），包括

全部的睾酮

测量清晨血清17-羟基孕甾酮以排除肾上腺男性化

DHEAS，如果异常，则将女性评估为闭经

血清游离睾酮比总睾酮更敏感，但在技术上更难测量（见原发性和继发性性腺功能减退症的诊断算法)。睾酮正常至轻度增加，FSH 水平正常至轻度降低，表明是PCOS。

还有血清皮质醇被检测排除库欣综合征。

如果月经在初潮后的一段时间是规律的，那么可能不是多囊卵巢综合征。

在有 PCOS 症状的青少年中，测量睾酮水平。

青少年多囊卵巢综合征的诊断很复杂，因为青春期的生理变化（如雄激素过多、月经不调）与多囊卵巢综合征的特征相似。因此，青少年 PCOS 的单独诊断标准（1) 已提出：但尚未达成共识。这些标准要求同时具备以下两个条件：

异常子宫出血模式（年龄或妇科年龄异常或症状持续 1 至 2 年）

高雄激素血症的证据（基于持续升高的睾酮水平高于成人标准 [最佳证据]、中度至重度多毛症或中度至重度炎症性寻常痤疮作为检测高雄激素血症的指征）

通常，还进行 17-羟基孕酮测试来筛查青少年的非典型先天性肾上腺增生。

通常只有在血清雄激素水平或男性化程度提示卵巢肿瘤时才需要进行盆腔超声检查。经阴道超声检查通常不用于诊断青春期女孩的多囊卵巢综合征，因为它可以检测不到 40% 的女孩的多囊形态，而且单独使用并不能预测多囊卵巢综合征的存在或发展。

1.Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment.Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554

治疗多囊卵巢综合征

通常是雌激素/孕激素避孕药或孕激素

有时使用二甲双胍或其他胰岛素增敏剂

治疗多毛及雄激素过多对成人长期作用的结果

希望怀孕者治疗不育症

多囊卵巢综合征的治疗目标是

纠正激素异常，以降低雌激素过量（如子宫内膜增生）和雄激素过量（如糖尿病、心血管疾病）的风险

缓解症状

治疗不孕症

激素类药物可引起子宫内膜定期脱落，降低子宫内膜增生和癌症的风险。妇女通常服用间歇性孕激素（例如，甲羟孕酮5至10 mg，每天口服一次，每1至2个月口服10至14天）或联合口服避孕药。治疗还可以减少循环中的雄激素，有助于使月经周期更加规律。口服激素避孕药对于没有生育要求的月经异常，多毛症和有痤疮的PCOS患者是一线治疗。

生活方式的改变和药理学方法被用来管理胰岛素不敏感。

如果存在肥胖，鼓励减肥和定期锻炼。这些措施可能有助于诱导排卵，使月经周期更加规律，增加胰岛素敏感性，并减少黑棘皮症和多毛症。减肥也可能有助于提高生育能力。减肥手术可能是一些患有多囊卵巢综合症的妇女的一种选择（1)。但是，体重减轻对于正常体重的PCOS患者受益不大。

如果生活方式改变无效，或者如果她们不能服用或不能耐受激素避孕药，则使用二甲双胍500至1000 mg，每天两次，用于提高多囊卵巢综合征、月经不调、糖尿病或胰岛素抵抗女性的胰岛素敏感性。二甲双胍还能使游离睾酮的水平下降。在使用二甲双胍时期间应监测血糖水平，定期做肾功能和肝功能的检测。由于二甲双胍能诱发排卵，因此如果不想怀孕就要采取避孕措施。二甲双胍有助于纠正代谢和血糖异常，使月经周期更加规律，但对多毛症，痤疮或不孕症没有明确受益。

胰岛素增敏剂（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂或噻唑烷二酮）与二甲双胍联合使用的研究正在进行中（2个)。其他研究正在评估微生物群治疗对PCOS的作用（3)。

许多多囊卵巢综合征患者患有不孕，那些想要怀孕的患者应该转诊给不孕专家。不孕症治疗（例如，克罗米芬）。克罗米芬是目前治疗不孕症的一线药物。减轻体重对生育也有帮助。避免有避孕作用的激素治疗。芳香化酶抑制剂来曲唑也可以用于诱发排卵。也可以尝试其他生育药物。它们包括刺激卵巢的促卵泡激素 (FSH)、刺激 FSH 释放的促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂和触发排卵的人绒毛膜促性腺激素 (hCG)。

如果克罗米芬等药物不成功或有其他腹腔镜适应证，可考虑腹腔镜卵巢打孔术；然而，必须考虑钻孔可能的长期并发症（例如粘连、卵巢功能不全）。卵巢钻孔包括使用电烙术或激光在产生雄激素的卵巢小区域中钻孔。不推荐卵巢楔形切除术。

由于患有多囊卵巢综合征相关肥胖的女性发生妊娠并发症（包括妊娠期糖尿病、早产和先兆子痫）的风险更高，因此建议对体重指数、血压和口服糖耐量进行预先评估。

物理方法（如漂白、电蚀、拔出、打蜡、脱毛）可用于治疗多毛症 (4)。13.9%的依氟鸟氨酸霜2次/日可以祛除面部毛发。

对不想怀孕的成年女性，可以使用激素来降低雄激素水平，也可尝试使用螺内酯。螺内酯 50 至 100 毫克，每天两次有效，但由于这种药物可能有致畸作用，因此需要有效避孕。Cyproterone 是一种抗雄激素药物（在美国不可用），可减少 50% 至 75% 的受影响女性不需要的体毛数量。减轻体重会减少肥胖女性的雄激素产生，因此可能会减缓头发生长。

正在研究 GnRH 激动剂和拮抗剂作为治疗多余体毛的方法。这两种药物都会抑制卵巢产生性激素。但两者都会导致骨质流失并导致骨质疏松症。

常规药物就可以治疗粉刺（如，过氧化苯甲酰、维甲酸乳膏、外用和口服抗菌药）。全身异维A酸仅用于严重病例。

因为多囊卵巢综合征患者的抑郁和焦虑风险增加，应根据病史对患有PCOS的妇女和青少年进行筛查，如果发现相关问题，应将其转诊给精神保健医生和/或根据需要进行治疗。

患有多囊卵巢综合征和超重或肥胖的青少年和妇女应使用多导睡眠图筛查阻塞性睡眠呼吸暂停症状，并根据需要进行治疗。

由于PCOS可能增加发生心血管疾病的风险，因此如果患有PCOS的女性具有以下任何一种情况，则必须转介心血管专家来预防心血管疾病：

有早发心血管疾病的家族史

吸烟

糖尿病

高血压

血脂异常

睡眠呼吸暂停

腹型肥胖 (关于代谢综合征)

临床医生应通过确定体重指数 (BMI)、测量空腹血脂和脂蛋白水平以及确定代谢综合征的危险因素来评估心血管风险。

PCOS成年女性患者应评估代谢综合征，需测量血压，血清葡萄糖和血脂（血脂谱）水平。

应进行冠状动脉钙化和颈动脉内膜增厚的检查，以检查亚临床动脉粥样硬化。

有异常阴道出血的妇女应使用子宫内膜活检和/或经阴道超声检查或诊室宫腔镜检查来筛查子宫内膜增生或癌。

1.Yue W, Huang X, Zhang W, et al: Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis.Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022.doi: 10.3389/fendo.2022.848947

2.Xing C, Li C, He B: Insulin sensitizers for improving the endocrine and metabolic profile in overweight women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 10 5(9):2950–2963, 2020.

3.Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al: Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled.Am J Reprod Immunol 88 (2):e13580, 2022.doi: 10.1111/aji.13580 Epub 2022 May 29.

4.Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab 93 (4):1105–1120, 2008.doi: 10.1210/jc.2007-2437 Epub 2008 Feb 5.

关键点

多囊卵巢综合征（PCOS）是排卵障碍的常见原因。

对于月经不规则，轻度肥胖并且毛发稍多的患者应怀疑PCOS，但需注意，PCOS患者可能体重正常或偏低。

对能导致相似症状的严重疾病（如库欣综合征、肿瘤）和并发症（如代谢综合征）进行检查

如果不想怀孕，用激素避孕药治疗女性，并建议改变生活方式；如果改变生活方式无效，则添加二甲双胍或其他胰岛素增敏剂。

如果患有 PCOS 的女性不育并希望怀孕，请将她们转介给生殖不孕症专家。

筛查合并症，如子宫内膜癌，情绪障碍和焦虑症，阻塞性睡眠呼吸暂停，糖尿病和心血管危险因素（包括高血压和高脂血症）。

更多信息

以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013.doi: 10.1210/jc.2013-2350: This evidence-based guideline uses the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system to describe the strength of recommendations and the quality of evidence.

Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1.Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015.doi: 10.4158/EP15748.DSC: This article summarizes the best practices of 2015.

Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T: Update on PCOS: Consequences, challenges and guiding treatment.J Clin Endocrinol Metab 106 (3):e1071-e1083, 2021.doi: 10.1210/clinem/dgaa839: This review summarizes key points for diagnosis and treatment of PCOS from an evidence-based guidelines published in 2018 and updates the information based on recent developments.The diagnostic criteria for PCOS are reviewed, and the remaining controversies and challenges for making a clear diagnosis are discussed.