正常分娩的各产程中，助产士应怎么做？从健康教育、评估、处理全方位讲解
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<p class="ql-block">妊娠和分娩是自然的生理过程，但在这一生理过程中存在着各种危及母胎健康和安全的风险。循证医学证据显示，经过规范化培训的助产士与产科医师密切合作及产程的恰当管理，能够提高正常分娩率、降低难产率，从而有效降低母婴死亡率、患病率，提高孕产妇生命质量，达到孕产妇健康、围产儿安全的目标。</p> <p class="ql-block">一、1、正常分娩的定义正常分娩是指妊娠37周~41周+6天的孕妇自然临产，产程进展正常，胎儿以头位自然娩出，且分娩后母儿状态良好的分娩。</p><p class="ql-block">2、分娩前评估及健康教育健康教育健康教育对于孕妇的妊娠和分娩至关重要，应贯穿妊娠期保健整个过程。通过健康教育使孕妇能够充分认识到阴道分娩的益处，主动参与和配合分娩的过程，同时得到家属的支持，从而顺利完成分娩。</p><p class="ql-block">健康教育内容包含临产发动的征象、就医的时机、分娩的生理过程、分娩的相关风险、如何应对疼痛、分娩镇痛的方法及其利弊、产程中能量补给的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指导等。评估和转诊孕妇:回顾产前检查病历，核对预产期、孕周，了解本次妊娠的经过；评估既往妊娠史：妊娠次数和分娩次数，分娩方式或其他并发症史，有无瘀痕子宫、有无会阴裂伤史；询问目前宫缩的情况；了解是否存在阴道流血、流液，评估流血、流液的时间、量及伴随症状；血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查、B族链球菌筛查、心电图等检查的结果。进行规范的全身查体和产科查体。对妊娠晚期未行骨盆内测量的孕妇，入产房时推荐阴道检查的同时了解盆骨情况。</p><p class="ql-block">胎儿:询问孕妇近期胎动情况；测量宫高、腹围；触诊胎产式、胎方位、胎先露，综合估计胎儿体重；评估胎儿情况。</p><p class="ql-block">参照“孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范进行妊娠风险评估分级。分娩前对孕妇进行全面的评估，及时识别高危因素。妊娠期无并发症和合并症的孕妇为低危孕妇。</p><p class="ql-block">高危因素评估包括:母亲并发症与合并症，胎儿并发症。</p><p class="ql-block">(1)母亲因素，如心血管系统疾病(妊娠期高血压疾病等)、内分泌系统疾病(妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等)、免疫系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤等并发症或合并症不良孕产史,手术史等；</p><p class="ql-block">(2)胎儿因素，如胎儿生长受限、胎动减少、脐血流异常等；</p><p class="ql-block">(3)胎盘因素，如前置胎盘、胎盘植入等情况。转诊对于妊娠期风险评估为高风险的孕妇，妊娠期间未转诊者，应依据孕妇当时的情况(包括孕周、母亲病情、胎儿宫内状态及疾病的进展等)和当地的医疗条件，安排合理转诊或就地进行处理。</p> <p class="ql-block">二、第一产程第一产程，又称子宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，即宫口开全（10 cm）。临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 s或以上，间歇5~6 min，同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。第一产程分为潜伏期和活跃期。</p><p class="ql-block">>>>>助产人员需要做什么?1、助产人员要对孕妇进行精神安慰，耐心讲解分娩是生理过程，增强孕妇对阴道分娩的信心；</p><p class="ql-block">2、为孕妇讲解分娩相关知识（分娩方式的指导、产程中如何配合）、药物疗效及不良反应、镇痛方法的风险及效果；</p><p class="ql-block">3、建议对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等情况，评估是否存在产科高危或急症情况以便进行紧急处理；</p><p class="ql-block">4、建议潜伏期每4小时进行1次阴道检查，活跃期每2小时进行1次阴道检查；如孕妇出现会阴膨隆、阴道血性分泌物增多、排便感等可疑宫口快速开大的表现时，应立即行阴道检查；</p><p class="ql-block">5、对于产程进展顺利者，不推荐产程中常规行人工破膜术；</p><p class="ql-block">6、一旦胎膜破裂，建议立即听诊胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，必要时行阴道检查，同时记录；</p><p class="ql-block">7、阴道检查内容包括子宫颈质地、宫口开大程度、胎先露及其高低；</p><p class="ql-block">8、在产程中还需要注意个体因素的不同，如孕妇年龄、心理因素、有无分娩镇痛、孕妇休息和饮食状况及胎儿体重因素的影响，在产程的管理中，助产人员应该充分考虑到这些因素对产程的可能影响。</p> <p class="ql-block">三、第二产程第二产程，又称胎儿娩出期，是指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。</p><p class="ql-block">>>>>健康教育1、告知孕妇第二产程时长因人而异；</p><p class="ql-block">2、告知孕妇第二产程中减少会阴损伤的措施及风险；</p><p class="ql-block">3、告知孕妇新生儿出生后即刻母婴皮肤接触、早哺乳、早吸吮的益处。</p><p class="ql-block">>>>>第二产程监测评估1、注意监测胎儿宫内状态，主要是对胎心率的评估，并注意羊水的性状，至少每10分钟听诊1次胎心或持续电子胎心监护，并应用三级评价系统进行评估，如可疑胎儿窘迫，应在实施宫内复苏措施的同时尽快结束分娩；</p><p class="ql-block">2、对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头至合适的胎方位；</p><p class="ql-block">3、鼓励对医护人员进行阴道手术助产培训，由经验丰富的医师和助产士进行阴道手术助产是安全的；</p><p class="ql-block">4、对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4h可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3h可诊断；</p><p class="ql-block">5、不推荐在第二产程采用宫底加压的方式协助胎儿娩出；</p><p class="ql-block">6、经阴道分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少损伤；</p><p class="ql-block">7、推荐采用椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时即在指导下用力。</p> <p class="ql-block">四、第三产程第三产程，又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出后至胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5~15min，不应超过30min。</p><p class="ql-block">>>>>健康教育助产人员应对孕妇讲解第三产程过程，宣教母乳喂养、早期皮肤接触的益处，并讲解如何完成母乳喂养和如何识别新生儿的觅乳信号；告知产后会阴伤口的护理方法。</p><p class="ql-block">>>>>第三产程的处理产妇方面：1、密切关注产妇的生命体征，观察并记录心率及血压的变化。</p><p class="ql-block">2、观察子宫收缩情况：每15~30分钟观察1次子宫收缩情况。</p><p class="ql-block">3、评估阴道流血情况。</p><p class="ql-block">4、观察产妇软产道裂伤情况，根据具体伤口情况选择缝合方式。</p><p class="ql-block">5、关注产后膀胱充盈和排尿情况。</p><p class="ql-block">新生儿方面：1、擦干及保暖；</p><p class="ql-block">2、必要时（分泌物量多或有气道梗阻）可用洗耳球或吸管清理口鼻腔分泌物，但是避免过度用力吸引；</p><p class="ql-block">3、当羊水胎粪污染时，应评估新生儿有无活力，新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管，并用胎粪吸引管吸引胎粪；</p><p class="ql-block">4、母婴皮肤接触；</p><p class="ql-block">5、观察新生儿：评估和记录新生儿1、5、10分钟Apgar评分，每15分钟监测新生儿体温和呼吸；</p><p class="ql-block">6、观察新生儿觅乳征象，指导母乳喂养。</p><p class="ql-block">参考文献：中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会. 正常分娩指南 [J] . 中华妇产科杂志,2020,55 (06): 361-370.</p> 相关知识
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