《柳叶刀》发文：中国人为何成为世界“首胖”

肥胖属于慢性、易复发、进行性疾病状态，在我国已成为重要的公共卫生问题。最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，成人（≥18岁）的超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重/肥胖成年人已过半。按照绝对人口数来计算，全国已有6亿人超重和肥胖，显然这个数字在全球排名第一。肥胖目前已成为中国人群健康的重大挑战。

2021年6月1日，华中科技大学同济医院公共卫生学院在国际知名医学期刊《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上发表了“中国肥胖症研究三部曲”系列的第一篇研究《中国肥胖症的流行病学和决定因素》。该文章以BMI定义的超重和肥胖为重点，旨在加深对中国肥胖挑战的认识，为我国未来肥胖防控提供依据。

一、 中国人群的肥胖现状和趋势

1.超重与肥胖的流行病学

在过去40年间，我国超重和肥胖患病率迅速攀升，根据2015-2019年全国最新患病率数据估计，按照中国标准，6岁以下儿童的超重率为6.8%、肥胖率为3.6%；6-17岁的儿童和青少年的超重率为11.1%、肥胖率为7.9%；成人（≥18岁）的超重率为34.3%、肥胖率为16.4%。 据2015年全球疾病负担研究估计，如果按照WHO标准，中国已是儿童肥胖人数最多的国家，成人肥胖人数仅次于美国。如果按照中国标准，中国可能已经是世界上肥胖人数最多的国家。

超重和肥胖在各个年龄段都在不断上升。儿童和青少年中男生的超重和肥胖率是高于女生的。在成人中的话，近些年男性的超重、肥胖率也在不断上升。最新的一些数据显示，中国农村居民的超重、肥胖率也呈现出快速增长的趋势，所以超重、肥胖率的城乡差距在不断缩小。

超重和肥胖是主要慢性非传染性疾病的既定危险因素。2019年超重和肥胖导致的死亡在慢性非传染性疾病相关死亡中占比11.1%，相比1990年的5.7%显著增加，给我国慢性非传染性疾病（NCDs）的管理造成大量医疗卫生支出。

2.中国超重和肥胖的标准

肥胖是指可能损害健康的异常或过多身体脂肪蓄积。身体脂肪可通过水下称重、双能量X射线吸收法、CT或MRI等技术准确测量。尽管体质指数（BMI）作为身体脂肪测量指标的准确性较差，但其仍广泛在临床和科研领域用于反映体质状况。

Ø  中国肥胖问题工作组建议设定BMI值24.0kg/m2为超重临界值，28.0 kg/m2为肥胖临界值，而最近在50多万研究对象中开展的中国慢性病前瞻性研究的证据也支持这一标准。

Ø  对于儿童超重和肥胖，在中国临床实践中，医护人员使用对应中国儿童和青少年性别和年龄别BMI值参考标准的第85（超重）和第95（肥胖）百分位数值作为性别和年龄别的临界值。

Ø  BMI无法反映身体脂肪分布，而又在缺乏医学影响数据时，腰围被广泛推荐作为中心性肥胖和异位脂肪的替代测量指标。在相同的总脂肪量水平下，中国人群的内脏脂肪含量似乎高于白人。国际糖尿病联合会建议，中国人群的中心性肥胖临界值设为设为男性腰围90厘米和女性腰围80厘米。但是考虑识别代谢综合征其它组分（不包括中心性肥胖）的能力，男性腰围临界值90厘米、女性腰围临界值85厘米应用更为广泛。

二、 超重和肥胖影响因素

超重和肥胖常常被认为是一个单纯的生物学问题，可理解为饮食、体力活动、遗传易感性等个体因素导致的能量过剩。但是，这些个体层面因素很大程度上由致胖环境和更远端的系统动力因素等驱动。所以基于健康促进社会生态模型和Swinburn及同事提出的肥胖决定因素与对策框架，专家组提出了一个涵盖中国超重和肥胖的关键要素和其相互作用的三层框架：系统动力因素、环境驱动因素、个体危险因素。

中国肥胖的增长是由系统动力因素和环境决定因素通过不健康饮食和体力活动缺乏的推动，而个体层面的遗传易感性、社会心理因素、致胖因子和不良早期生活暴露及其他并存的潜在危险因素会放大或调节这种推动作用。

1.上游决定因素-系统动力因素（层次1）

系统动力因素如经济增长、社会文化规范、政府政策可以推动人群肥胖患病率上升。

经济快速发展：（1）商品供应方面：经济全球化和贸易自由化使人们获得廉价可口但并不健康的食品（含糖饮料、低营养高能量加工食品）更加容易；（2）商品需求方面：经济的快速增长会创造就业机会，增加可支配收入购买更广泛的不健康、非必须食品、消费产品 （汽车、家电等），这些产品带来便利，但是促进了久坐的生活方式；（3）科技变革：是经济增长的原因，亦可能是结果。这些消费行为的改变，使得居民生活方式和工作方式改变，从而导致能量过剩。

社会和文化规范：是中国肥胖流行的一个重要因素。中国成人对体重的认知错误很普遍。（1）老一辈人将体格壮实视为财富和健康的象征，儿童膘肥体壮常常被许多长辈和家长误认为是健康的成长；（2）在中国儒家思想中，中国父母对孩子的教育导致课业和家庭作业负担沉重，这与我国儿童肥胖存在关联性；（3）中国传统习俗中，经常鼓励孕妇在怀孕期间及产后摄入过量事物，保持久坐、减少活动从而导致孕妇体重增加，分娩巨大儿。在一项全国性调查中，超过一半的超重或肥胖成人倾向于认为自己体重不足或体重正常。

政府及政策：在肥胖流行方面可发挥关键作用。政策关注度和支持不足可能会阻碍肥胖控制的进展。（1）肥胖在我国未被视为独立的慢性疾病，其临床管理目前尚未正式纳入中国的三级医疗卫生体系；尽管我国发布了肥胖防控指南，但这些指南只提供了肥胖控制的基本知识和主要原则，并未强调致胖环境和更广泛社会决定因素的作用，同时这些指南的接受度和实施性及在应对肥胖潜在的效果有待观察；（2）我国公众肥胖危害认识尚浅，我国尚缺乏相关制度机制，如限制向儿童销售不健康食品；（3）高级别政府（市级、省级或国家层面）尚未制定标准化的学校食品规定。

2.群体层面决定因素-环境驱动因素（层次2）

系统动力因素可以通过作用于关键环境驱动因素如城市化、城市规划和建筑环境、食品系统和环境等，从而影响个体层面肥胖相关危险因素。

（1）城市扩张重塑普通中国人的生活方式和生活方式。高劳动强度的农业和畜牧业生产活动被低劳动强度的制造业和服务业所取代；（2）城市规划以机动车为中心的道路设计、骑车和步行适宜度降低、社区设置门禁，会阻碍中国居民的体力活动和锻炼；（3）建筑环境包括社区绿化、社区人口密度等与肥胖风险关联性发现均为横断面的，并且大多研究未对建筑环境进行标准化评估。未来的研究应进一步在纵向研究和类实验性研究中评估建筑环境与肥胖风险间的关联；（4）食品类型与食品购买方式的改变，为实现规模化经济，食品行业会更多生产深加工、可口但营养价值低的食品，增加了人们食用不健康食品的概率；线下转线上的、购物模式，减少了人们的活动程度等。

3.个体层面危险因素（层次3）

饮食和营养结构改变。中国人已经从传统的以粗粮和蔬菜为主的植物性饮食逐渐转变为西式饮食，其中动物源性食品、精制谷物和深加工、高糖和高脂食品消费量出现增加；中国加工和包装食品、饮料消费量目前亦呈上升趋势；

体力活动减少。由于工作机械化和自动化、家务劳动减少、休闲体力活动不足、机动车出行增加，使我国成人的生活方式日趋久坐不动；

遗传易感性。约100余种与肥胖相关的遗传变异曾在不同种族中被发现，这些遗传证据支持中枢神经系统在肥胖易感性中的作用，同时还涉及与胰岛素分泌和作用、能量代谢、脂质生物学、脂肪形成有关的其他基因和通路。

社会心理因素、致胖因子和肥胖发育起源。飞速的社会经济转型伴随着心理压力和焦虑上升，这可能导致情绪、认知、行为障碍及其他相关问题的出现，最新中国精神卫生调查结果显示，心理健康障碍会导致饮食异常和久坐等生活方式，这两者会增加肥胖风险，进食障碍通常与肥胖并存；睡眠不足已被证实是中国人群肥胖的危险因素；超重和肥胖可存在早期发育起源，现有证据表明，我国肥胖预防和控制工作应纳入全生命周期的视角。

参考文献：

【1】B, Xiong Fei Pan A,P.L.W.C,andP.A.P.A."Epidemiology and determinants of obesity in China." (2021).

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