产科主要诊断选择原则及编码易错点梳理

　　近期，小编在公众号后台接到很多读者朋友留言想要观看有关产科的编码信息，安排~ 现汇编整理了产科ICD-10分类简介、主要诊断选择原则，以及产科编码易错点梳理，希望有所帮助!

　　产科疾病是从妊娠、分娩以及产后过程中发生的疾病或并发症，包括妊娠期疾病、分娩、胎位、胎盘、子宫问题等，涉及范围较广、时间长，且产科疾病编码规则繁多，具有多个分类轴心，稍有疏漏可能就会导致编码错误，继而影响医院统计上报、信息数据挖掘、医保支付等。

　　产科ICD-10分类

　　国际疾病分类(ICD-10) 第十五章是对妊娠、分娩、产褥期疾病或并发症的编码，为强烈优先分类章，孕产妇的某些产科情况不管同时伴随有任何其他疾患，只要是向产科求医，就要分到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。

　　01妊娠期

　　妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，临床上分为早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠。

　　疾病编码：

　　O00-O08 流产结局的妊娠

　　O10-O16 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患

　　O20-O29 主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患

　　O30-O48 与胎儿和羊膜腔及可能的分娩问题有关的孕产妇医疗

　　02分娩期

　　从临产开始持续到胎盘娩出的时期，可分为第一产程、第二产程和第三产程。

　　疾病编码：

　　O60-O75 产程和分娩的并发症

　　O80-O84 分娩

　　03产褥期

　　指胎儿、胎盘娩出后的产妇身体、生殖器官和心理方面调适复原的一段时间。

　　疾病编码：

　　O85-O92 主要与产褥期有关的并发症

　　O94-O99 其他产科情况，不可归类在他处者

　　产科主要诊断选择原则

　　1、出现严重并发症或者持续的伴随症，以危害母婴生命安全的严重疾病和并发症为主要诊断。

　　2、不存在直接危及胎儿或母亲生命的情况下，选择影响产程发展的情况作为主要诊断。

　　3、单纯剖宫产，选择手术指征为主要诊断。

　　4、没有并发症的，以合并症的疾病作为主要诊断;没有并发症及合并症的，以分娩方式为主要诊断。

　　5、未分娩选择住院原因作为主要诊断，附加Z码，注意妊娠监督与高危妊娠监督的使用。

　　产科编码易错点梳理及案例解析

　　1、妊娠高血压

　　应明确高血压发生时间及并发症。区分是原有的高血压，还是妊娠引起的高血压。未特指的先兆子痫(O14.9)和未特指发生时间的子痫(O15.9)一般情况下不作为填报诊断。

　　例：患者37岁，因“孕40+3周，规则下腹痛伴见红5小时”入院，产检期间血压波动在140-150/70-80mmHg，尿蛋白(-)。自诉既往高血压病史7年，平素血压略偏高，否认孕中晚期头晕、视物模糊、皮肤瘙痒及双下肢浮肿等不适，于入院当天顺娩出一活婴，产妇恢复好，两日后出院。

　　出院诊断：妊娠合并慢性高血压;G3P2孕40+3周已产LOA;会阴 I 度裂伤。

　　主要诊断：原有高血压并发于妊娠、分娩和产褥期O10.0

　　其他诊断：分娩时 I 度会阴裂伤O70.1

　　单一活产 Z37.0

　　2、妊娠合并巨大儿

　　产科诊断中当胎儿体重在 4000g 以上者，称巨大胎儿。应明确是否进入产程及是否影响产程。因巨大儿计划剖宫产，新生儿实际出生体重小于4KG， 巨大儿不能作为编码填报。

　　例：产妇孕 39+4 周，产妇产检时 B 超检查预估胎儿体重约 4000 克且存在头高浮无法入盆等情况，具有剖宫产指征，行剖宫产手术，分娩一女婴。

　　主要诊断：巨大儿伴头盆不称 O33.5

　　其它诊断：孕 39+4 周，单胎活产

　　3、胎儿宫内窘迫

　　应明确发生胎儿宫内窘迫的时间和类型，不能直接将胎儿宫内窘迫分类至068.9产程和分娩并发胎儿未特指的应激反应(急性胎儿宫内窘迫)。

　　例：患者，女，29岁，孕38+5周，不规律腹痛1小时，急诊以“孕1产0，孕38+5周妊娠，LOA,待产”收治入院。入院行胎心监护检查提示: NST有反应型，基线变异性良好，规律宫缩。夜晚查房，患者规律腹痛2~3分钟/次，自觉胎动较前减少，给予持续胎心监护，胎心连续性差，无明显波形持续不恢复。急诊B超提示:可见胎心搏动，胎心率90次分。考虑急性胎儿宫内窘迫，不排除胎盘早剥可能，急诊行剖宫产。

　　出院诊断：胎盘早剥，胎儿宫内窘迫，孕1产1,孕38+5周妊娠，L0A,剖宫分娩;新生儿窒息重度，足月活婴”。

　　编码查找路径，分娩-并发--窘迫---胎儿O68.9----超声波证据O68.8. 核对卷-编码正确。

　　4、产科出血

　　临床应明确出血原因(胎盘早期剥离、胎盘粘连等)、程度(有无凝血缺陷)和出血时间(产前、产时、产后)。

　　例：孕产妇因妊娠合并重度子痫前期入院待产，产程中出现胎盘早剥，子宫卒中，DIC，行急诊剖宫产，产后大出血伴休克，予以止血和大量输血等抢救措施疗效不佳，续行子宫切除术挽救产妇生命。

　　主要诊断：产后出血O72.1

　　5、臀位

　　O80-O83，均表示分娩的方式。在实际工作中要注意与O30-O48表示与胎儿和羊膜腔及可能分娩问题有关的孕产妇医疗区分开。

　　O32.1、O64.1、O80.1 三个编码涉及臀位，但每个编码所反映的情况都不同，分类时应注意区分。

　　例：某28岁女性初产妇，孕39周，单胎臀位，入院要求行剖宫产术。术后恢复良好，予以出院。

　　临床诊断：臀位分娩+经选择性剖宫产术的分娩

　　正确编码：O32.100x003 初产臀位

　　O82.000 经选择性剖宫产术的分娩

　　解析：该患者初产妇，臀位，未进入产程，要求行剖宫产术。臀位分娩分类O83，实际上患者仅进行了剖宫产术，不应使用O83的编码。其次要注意区分初产妇还是经产妇的臀位，诊断编码也不一样。

　　6、子宫瘢痕妊娠

　　应区分流产结局或分娩结局，流产结局的子宫瘢痕处妊娠编码于 O00.8(其他的异位妊娠);分娩结局的子宫瘢痕妊娠编码于 O34.2(为以前的子宫手术瘢痕给予的孕产妇医疗)。

　　例：患者“孕38+1周，既往剖宫产史”要求入院待产，入院后完善相关检查，未见明显异常，于产程开始前行子宫下段剖宫产术，以头位助娩一活女婴，出生后Apgar评分1分钟-10分，5分钟-10分，体重2600g，身长48cm，胎盘自然娩出，完整。术中出血总计约300ml，术后予抗感染对症支持等治疗，医嘱离院。

　　临床诊断：1.孕2产2孕38+1周头位手术产一活女婴 2.瘢痕子宫

　　主要诊断：剖宫产史的妊娠(O34.200x002)

　　主要手术及操作：剖宫产术，子宫下段横切口(74.1x01))

　　小结：

　　通过以上易错点梳理案例，可以看出产科编码相对较难，需要注意的规则、时间点、类型等繁多，因此掌握疾病诊断正确的书写方法和ICD-10编码要求，强化病历质控，如此才能提高编码质量。

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